1) Si la majorité des patients sévèrement atteints se présente avec une défaillance uniquement respiratoire, un nombre important progresse vers une atteinte multi-systémique. Parmi ceux-ci la présence d’une coagulopathie est le marqueur d’un mauvais pronostic, particulièrement les coagulopathies survenant dans le cadre d’un choc septique. C’est l’occasion pour un panel d’expert de revoir les attitudes qui peuvent être envisagées dans les infections à COVID-19.
2) La deuxième étude, beaucoup plus clinique, a évalué l'incidence de l'embolie pulmonaire aiguë symptomatique (PE), de la thrombose veineuse profonde, de l’accident vasculaire cérébral ischémique, de l’infarctus du myocarde ou de l’embolie artérielle systémique chez tous les patients COVID-19 admis à l'USI de deux hôpitaux universitaires néerlandais et un hôpital d’enseignement néerlandais.
1) Le panel d’experts, se basant sur les cas rapportés, mettent en évidence les points importants à suivre et qui ont une valeur pronostic :
- Tous les malades avec un certain degré de gravité doivent être testés immédiatement par certains paramètres qui sont par ordre d’importance : d-dimer, temps de prothrombine et le compte plaquettaire.
- L’augmentation des d-dimers est fréquent. Et s’aggrave avec la sévérité de la maladie. C’est un marqueur important de la mortalité.
- Les variations du PTT et la thrombocytopénie sont des altérations plus modestes.
- En plus de ces paramètres le dosage du fibrinogène donne des indications importantes. Des CIVD ont été décrites avec un taux de mortalité important.
- Bien qu’aucune étude prospective n’a été menée, le panel d’experts propose l’utilisation systématique de dose prophylactique d’héparine de bas poids moléculaire. Sauf s’il y a des saignements ou un chiffre de plaquettes bas <25x109.
- Les saignements ne sont pas fréquents. S’ils surviennent, il faut monitorer les paramètres habituels (Plaquettes ; fibrinogène et PTT).
2) L’étude néerlandise s’est intéressée à l’incidence des événements thrombotiques dans des unités de soins intensifs. Les auteurs ont étudié 184 patients en SI avec une pneumonie COVID-19 prouvée dont 23 sont décédés (13%). 22 patients ont quitté les SI (12%) et 139 (76%) étaient toujours aux soins intensifs le 5 avril 2020. Tous les patients ont reçu à un traitement thromboprophylaxique à doses préventives. L'incidence des événements thrombotiques se sont révélés très élevés compte tenu qu’ils n’ont été recherchés que lorsqu’il existait une suspicion clinique. 31% (IC 95% 20-41) d’événements thrombotiques ont été diagnostiqués dont 27% (IC 95% 17-37%) étaient liés à une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde. Des événements thrombotiques artériels ont été mis en évidence dans 3,7% (IC à 95% 0-8,2%) des cas. L'EP était l’incident thrombotique le plus fréquent. La coagulopathie, définie comme une prolongation spontanée du temps de prothrombine> 3 secondes ou du TP activé> 5 secondes (aHR 4.1, IC 95% 1.9-9.1), étaient des prédicteurs indépendants de complications thrombotiques.
Citation(s)
1) STH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19, Thachil J Tang N Gando S. et al. J Thromb Haemost 2020 Mar 25, First published: 25 March 2020, https://doi.org/10.1111/jth.14810
2) Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU, patients with COVID-19, F.A. Klok, M.J.H.A. Kruip, N.J.M. van der Meer, M.S. Arbous, D.A.M.P.J. Gommers, K.M. Kant, F.H.J. Kaptein, J. van Paassen, M.A.M. Stals, M.V. Huisman, H. Endeman, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013
Commentaire
Les coagulopathies sont un marqueur de sévérité de l’atteinte des patients et est en corrélation avec une atteinte multi-systémique. Elles doivent donc être monitorées chez tous les patients.
Mais les experts donnent une indication importante pour les praticiens qui parfois hésitent à hospitaliser des patients présentant des symptômes marqués dus au COVID (avec parfois des fièvres de plusieurs jours). Dans ce cas-là, le dosage des quatre paramètres principaux (d-dimer fibrinogène plaquettes et PTT) peut donner en cas de perturbation importante une indication à envisager une hospitalisation.
La deuxième étude met en évidence la très haute incidence des événements thrombotiques chez des patients aux SI avec une atteint COVID 19 prouvée. Ces événements majeurs sont certes liés à la gravité de l’atteinte multi-systémique, mais il est possible qu’ils jouent un rôle primordial dans la morbidité et la mortalité des patients. Des études non encore publiées d’autopsies pratiquées en Italie mettent en évidence une incidence très élevée des événements thrombotiques avec dans certains cas des microthromboses.
Les événements thrombotiques sont une complication majeure de la pneumopathie à COVID-19.