Les gliflozines (inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2)) réduisent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) dans tous les grands essais prospectifs chez les patients avec diabète de type 2 à risque cardiovasculaire. Les effets ont été confirmés dans 2 essais ciblant spécifiquement les patients avec IC à fraction d’éjection réduite (DAPA-HF avec la dapagliflozine et EMPEROR-Reduced avec l’empagliflozine) et dans 2 essais chez des patients à fraction d’éjection préservée (EMPEROR-Preserved avec l’empagliflozine et DELIVER avec la dapagliflozine), qu’ils soient diabétiques ou non. Ces résultats favorables ont donné aux iSGLT2 une place privilégiée chez les patients avec IC dans les dernières recommandations internationales de diabétologie et de cardiologie.

Le tirzépatide est un agoniste unimoléculaire double des récepteurs du polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP) et du Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) développé, en injection hebdomadaire, pour le traitement du diabète de type 2. De par la complémentarité des 2 incrétines, il a montré, de façon dose-dépendante (5, 10 et 15 mg), une efficacité supérieure (plus forte réduction du taux d’HbA1c (hémoglobine glyquée) et du poids corporel) par rapport au placebo, à l’insuline basale et à 2 analogues du GLP-1 (dulaglutide et sémaglutide) dans le programme SURPASS. Sa protection cardiovasculaire (versus le dulaglutide) est actuellement testée dans SURPASS-CVOT. Enfin, des études sont en cours dans l’obésité et la stéatopathie hépatique. La tolérance digestive du tirzépatide est comparable à celle des analogues du GLP-1, hormis davantage de diarrhée.

La protection cardiovasculaire (CV) et rénale rapportée avec l’empagliflozine dans EMPA-REG OUTCOME est confirmée avec la canagliflozine dans le programme CANVAS chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque CV : réduction significative des événements CV majeurs (– 14 vs – 14 %), des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (– 35 vs – 33 %) et des événements rénaux (– 39 vs – 40 %). La plus grande réduction de la mortalité CV (– 38 vs – 13 %) et de la mortalité globale (– 32 vs – 13 %) dans EMPA-REG OUTCOME que dans CANVAS pourrait être due à une proportion différente de patients en prévention secondaire (99 vs 65 %). CANVAS n’a pas montré d’augmentation des accidents cérébrovasculaires (– 10 %), mais un risque accru de fractures et d’amputations. Globalement, ces résultats plaident pour un effet de classe des inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2).

Chez un patient diabétique de type 2 imparfaitement contrôlé sous une combinaison insuline basale-metformine, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées : une intensification de l’insulinothérapie avec différents schémas (titration avec un nouvel analogue de l’insuline basale plus performant, ajout d’une ou plusieurs insulines à action rapide, passage à des insulines prémixées), addition d’un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (gliptine), ajout d’un inhibiteur des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (gliflozine) ou encore la combinaison d’un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 avec l’insuline basale. Le choix doit se faire en fonction du profil et des préférences du patient, dans une approche personnalisée, en tenant compte des avantages et inconvénients de chaque alternative thérapeutique.