RIO (Rimonabant In Obesity and related disorders) est un vaste programme d’études de phase 3 (>6600 patients suivis pendant 12 ans) évaluant l’efficacité et la sécurité du rimonabant (5 ou 20 mg/j), premier antagoniste des récepteurs CB1 du système endocannabinoïde, chez des sujets obèses ou en surpoids avec ou sans comorbidités (RIO-Europe et RIO-North America), avec une dyslipidémie non traitée (RIO-Lipids) ou avec un diabète de type 2 traité par metformine ou sulfamide (RIO-Diabetes). Systématiquement, comparé au placebo, le rimonabant 20 mg/j augmente la perte pondérale, réduit la circonférence de la taille, accroît le cholestérol HDL, diminue la triglycéridémie, réduit l’insulinorésistance et diminue la pré valence du syndrome métabolique. Environ la moitié de l’amplitude des effets observés, y compris l’augmentation de l’adiponectine, est indépendante de la perte pondérale, suggérant une activité intrinsèque périphérique du rimonabant.

Le diabète sucré multiplie par 2,5 à 5 le risque d’insuffisance cardiaque. Outre les facteurs classiques de décompensation cardiaque comme l’obésité, l’hypertension artérielle et l’insuffisance coronarienne, fréquemment associés au diabète de type 2, une cardiomyopathie diabétique a également été décrite. Cette complication spécifique est liée à des facteurs métaboliques et au stress oxydatif, conduisant à l’apoptose des cardiomyocytes et à la fibrose. La prise en charge d’un patient diabétique décompensé cardiaque présente certaines spécificités non seulement pour ce qui concerne le traitement de l’insuffisance cardiaque, mais surtout pour ce qui relève de la thérapie antidiabétique. La relation entre glitazones, œdèmes et risque de décompensation cardiaque suscite actuellement beaucoup d’intérêt et de controverses.

Le diabète sucré est une maladie à haut risque cardiovasculaire, avec une forte augmentation du risque relatif chez la femme. La prescription d’aspirine en prévention secondaire ne se discute pas, même si la protection par l’aspirine paraît moins bonne chez la personne diabétique que chez le sujet non diabétique. En prévention primaire, les données disponibles, paradoxalement encore assez limitées, suggèrent aussi une moins bonne protection prodiguée par l’aspirine en présence d’un diabète. L’aspirine reste le premier choix antiagrégant plaquettaire dans la population diabétique dans toutes les recommandations internationales de prévention cardiovasculaire, mais une dose plus élevée pourrait être proposée dans ce sous-groupe de patients (160-300 mg/jour plutôt que 75-100 mg/jour).

Le blocage de la synthèse du cholestérol par une statine favorise l’absorption intestinale du cholestérol, mais aussi de divers phytostérols. Le rôle athérogène de ces derniers, bien démontré dans l’hypersitostérolémie, est également suspecté chez certains patients avec coronaropathie précoce. Le rapport cholestanol/cholestérol peut être utilisé comme un marqueur de l’absorp-tion intestinale du cholestérol. Les sujets à rapport élevé (gros absorbeurs) ont une moins bonne réponse hypocholestérolé-miante et une moins bonne protection cardiovasculaire sous statine que les sujets avec un rapport bas (gros synthétiseurs). Ils pourraient bénéficier de l’adjonction d’un traitement par phytostanols ou par ézétimibe, tous deux capables de réduire les concentrations plasmatiques non seulement de cholestérol mais aussi de phytostérols.

En raison du vieillissement de la population, de plus en plus de personnes très âgées sont exposées aux médicaments. L’approche thérapeutique de ces grands vieillards est difficile vu le manque de données dans la littérature. Le nombre de médicaments prescrits est généralement élevé et la prescription souvent inappropriée. Les modifications de la composition corporelle, les carences nutritionnelles et les altérations de la fonction rénale provoquent des risques d’accumulation et de toxicité. Par contre, le métabolisme hépatique via le cytochrome P450 semble peu affecté par l’avancée en âge. La pathologie iatrogène est fréquente, source d’hospitalisation et d’aggravation du déclin fonctionnel. Une sensibilisation particulière des équipes de soins doit être entreprise afin de limiter l’impact de ce véritable problème de santé publique.