Les thiazolidinediones (TZD) sont des médicaments insulinosensibilisateurs utilisés dans le traitement du diabète de type 2, mais grevés d’un risque accru d’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Ainsi, l’odds ratio d’ICC a été de 1,43 (pioglitazone vs placebo) chez des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire de l’étude PROactive, de 1,22 (rosiglitazone vs metformine) et 2,20 (rosiglitazone vs metformine) dans l’essai clinique ADOPT et de 2,15 (rosiglitazone vs metformine ou sulfamides) dans l’analyse intermédiaire de l’étude RECORD. Dans quatre registres de surveillance en situation de vie réelle, le risque relatif d’ICC sous TZD varie de 1,06 à 1,76 (de 1,10 à 1,44 en combinaison avec l’insuline) par rapport à un traitement sans TZD. Ce risque accru d’ICC doit être apprécié en fonction des bénéfices potentiels apportés par les glitazones.

Le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) est une hormone intestinale sécrétée en réponse au repas et rapidement dégradée par une enzyme spécifique, la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4). Le GLP-1 stimule la sécrétion d’insuline de façon glucose-dépendante, inhibe la sécrétion de glucagon et ralentit la vidange gastrique, notamment. Deux approches thérapeutiques ont été développées pour augmenter le taux de GLP-1 déficitaire chez le patient diabétique de type 2 : soit injecter, par voie souscutanée, une substance proche structurellement du GLP-1 (exénatide) et résistant à l’action de la DPP-4, soit administrer per os un inhibiteur spécifique de la DPP-4 (sitagliptine,…). Ces nouveaux médicaments améliorent le contrôle glycémique du patient diabétique de type 2, sans induire d’hypoglycémie et sans effet péjoratif sur l’évolution pondérale.

La prévention du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires (CV) est un objectif majeur de santé publique. La Finnish Prevention Study a montré que la prévention du diabète observée après une période d’intervention hygiéno-diététique intensive de quatre années est confortée trois ans plus tard, sans prolongation de l’intervention active. Le suivi de quelques grands essais cliniques contrôlés suggère qu’un effet rémanent de prévention des maladies CV pourrait aussi exister avec diverses interventions pharmacologiques : un ACE inhibiteur (HOPE), une statine (4S), un fibrate (Helsinki Heart Study) ou encore une insulinothérapie intensive chez le patient diabétique de type 1 (DCCT-EDIC). Ces résultats intrigants plaident pour l’existence d’une certaine «mémoire» à long terme des interventions thérapeutiques en prévention CV.

La maladie coronarienne est la première cause de mortalité des sujets diabétiques de type 2. Intuitivement, son dépistage précoce devrait être bénéfique dans une optique de prévention. Toutefois, ce dépistage ne devrait pas conditionner une intensification du traitement médical puisque le sujet diabétique de type 2 doit être traité d’emblée dans une stratégie de prévention secondaire. Quant au bénéfice de la revascularisation chez le sujet diabétique asymptomatique, aucune étude randomisée n’existe actuellement. Les critères de sélection de la population à haut risque redevable d’un dépistage sont mal définis. La scintigraphie myocardique perfusionnelle et l’écho-cardiographie de stress semblent bien validées, mais se pose la question de leur valeur pronostique. Une étude randomisée est nécessaire pour établir l’utilité d’un tel dépistage.

Chez le patient diabétique, le recours à des endoprothèses coronaires pharmaco-actives (Paclitaxel-eluting stents – PES ; Sirolimus-eluting stents – SES) réduit le taux de resténose en comparaison avec les stents métalliques (stents nus), mais avec un risque de thrombose tardive un peu plus élevé. Globalement, l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs est diminuée avec les stents actifs par rapport aux stents nus, résultant d’une réduction des procédures de revascularisation plutôt que des infarctus du myocarde ou des décès cardiovasculaires. Les tentatives de comparaison SES versus PES donnent des résultats discordants tant dans les essais randomisés que dans les registres. Un traitement antiagrégant efficace est indispensable chez tous les patients diabétiques ayant bénéficié d’endoprothèses pharmaco-actives.