Le délai de mise en route de la nutrition artificielle constitue un des points importants des stratégies nutritionnelles en réanimation. Les patients les plus agressés développent des modifications importantes de leur métabolisme énergétique et montrent une réponse à la nutrition différente de celle des sujets normaux. On parle de nutrition précoce lorsque le délai de mise en route est inférieur à 48 h. Il est aujourd’hui recommandé d’utiliser ce type de nutrition chez les patients souffrant de traumatisme sévère, de brûlures graves, d’insuffisance respiratoire aiguë de type ARDS, de malnutrition préexistante ou ayant subi une chirurgie abdominale majeure dans le cadre d’un traitement oncologique. La nutrition conventionnelle est mise en route entre les 3^e et 10^e jours de séjour chez les patients incapables de s’alimenter en quantité suffisante par la voie orale. Au-delà du 10^e jour, on parle de nutrition retardée qui ne devrait idéalement jamais être imposée aux patients de réanimation.

Un nouveau dispositif permettant d’affiner le monitoring hémodynamique est disponible. Il est basé sur le principe de la thermodilution transpulmonaire, c’est-à-dire injection d’un bolus froid en veine cave supérieure et mesure de la température dans une artère systémique. En plus de la classique mesure du débit cardiaque, les algorithmes de l’appareil permettent une analyse plus détaillée de la courbe de thermodilution. Il fournit des indications sur le volume sanguin intrathoracique (indice de précharge) ainsi que sur l’eau intrapulmonaire. La validation de la mesure du débit cardiaque est adéquate. Par contre, l’utilité des nouveaux indices de précharge et d’eau intrapulmonaire doit encore être démontrée dans des études cliniques.

Les activités du pharmacien hospitalier s’orientent de plus en plus vers le patient. Dans les pays anglo-saxons, le rôle d’un pharmacien spécialisé en soins intensifs est bien établi. Une collaboration entre la Division de soins intensifs de chirurgie du CHUV (SIC) et le Service de pharmacie existe depuis de nombreuses années. Récemment, un projet structuré d’intégration d’un pharmacien aux SIC a été initié. Le but est d’apporter un soutien pharmaceutique à toutes les étapes du circuit du médicament : stockage, prescription, préparation, administration et suivi. Le bilan provisoire de cette activité est considéré comme très positif, tant du point de vue médical qu’infirmier.

La prise en charge d’un patient souffrant de défaillance circulatoire implique de facto l’utilisation de moyens de monitorage des variables physiologiques du système cardiovasculaire pour : 1) détecter les anomalies physiologiques du système cardiovasculaire ; 2) fournir des informations nécessaires à l’établissement du diagnostic et de la stratégie thérapeutique ; 3) définir des cibles thérapeutiques ; 4) évaluer la réponse au traitement. Si l’emploi du monitorage n’est pas contesté, par contre le type de monitorage utilisé et le degré d’invasivité font l’objet d’une vive controverse depuis de nombreuses années. Cette brève revue présente les différentes techniques de surveillance cardiovasculaire et propose un concept de monitorage caractérisé par une approche progressive et dynamique.