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| ISO 690 | Verolet, C., M., Posfay-Barbe, K., M., Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les enfants en Suisse : est-ce encore utile ?, Rev Med Suisse, 2016/506 (Vol.12), p. 334–337. DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.506.0334 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-506/antibiotiques-pour-traiter-la-pharyngite-a-streptocoque-chez-les-enfants-en-suisse-est-ce-encore-utile |
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| MLA | Verolet, C., M., et al. Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les enfants en Suisse : est-ce encore utile ?, Rev Med Suisse, Vol. 12, no. 506, 2016, pp. 334–337. |
| APA | Verolet, C., M., Posfay-Barbe, K., M. (2016), Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les enfants en Suisse : est-ce encore utile ?, Rev Med Suisse, 12, no. 506, 334–337. https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.506.0334 |
| NLM | Verolet, C., M., et al.Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les enfants en Suisse : est-ce encore utile ?. Rev Med Suisse. 2016; 12 (506): 334–337. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.506.0334 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
pédiatrie
17 février 2016
Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les enfants en Suisse : est-ce encore utile ?
DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.506.0334
Group A Streptococcus (GAS) pharyngitis is a common pediatric infectious disease in school-aged children. After the detection of the bacteria in the pharynx, treatment with 10 days of antibiotics is recommended in Switzerland. The rationale to treat is based on studies from the 1950s, when the epidemiology of GAS strain was very different and the incidence of acute rheumatic fever significantly higher than today in developed countries. This article explores the current national recommendations, as well as the benefits of antibiotic treatment in the management of this infection. A reevaluation, as in other countries, of the management and treatment of GAS pharyngitis in Switzerland is considered.
Résumé
La pharyngite à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) est une maladie infectieuse très fréquente chez les enfants en âge scolaire. Après avoir confirmé la présence de la bactérie dans le pharynx, elle se traite, en Suisse, par dix jours d’antibiotiques. La raison de ce traitement est basée sur des études datant des années 1950, lorsque l’épidémiologie des souches de SGA était très différente et la prévalence dans les pays industrialisés du rhumatisme articulaire aigu drastiquement plus élevée. Cet article explore les recommandations nationales actuelles, ainsi que les raisons et bénéfices de l’antibiothérapie dans le traitement de cette infection. Une réévaluation, comme dans d’autres pays, de la prise en charge et du traitement de la pharyngite à SGA en Suisse est envisagée.
Introduction
La pharyngite aiguë (ou angine) est une infection pédiatrique très fréquente dans la pratique quotidienne des pédiatres. Les étiologies de cette infection sont multiples. Dans la plupart des cas, elle est causée par un virus (adénovirus, virus syncytial respiratoire (VRS), para-influenza, influenza) et évolue spontanément favorablement. Elle peut également être secondaire à une infection par une bactérie appelée Streptococcus pyogenes, ou streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA).1 SGA représente 30-40 % des cas de pharyngite aiguë chez l’enfant, avec une prévalence en Europe estimée autour de 37 % en fonction de l’âge.2 Cette infection touche principalement les enfants entre 3 et 15 ans durant l’hiver et le début du printemps.2 La pharyngite à SGA guérit aussi normalement spontanément, mais elle peut occasionnellement mener à des complications dites suppuratives, comme par exemple l’otite moyenne aiguë (OMA), la sinusite aiguë et l’abcès rétro-amygdalien, et à des complications dites non suppuratives, comme le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou la glomérulonéphrite post-streptococcique. En Suisse, il est recommandé de distinguer la pharyngite bactérienne de celle virale, afin de traiter la première avec des antibiotiques. Les raisons de détecter, puis de traiter les pharyngites à SGA sont théoriquement de diminuer la durée des symptômes cliniques, le risque de transmission à d’autres personnes, ainsi que pour prévenir les complications, particulièrement celles non suppuratives.
La sémiologie clinique seule de la pharyngite ne permet pas de distinguer une angine virale d’une bactérienne. Pour cela, des scores cliniques ont été développés, comme celui de McIsaac qui, selon le résultat, donne aux cliniciens une probabilité quant à l’étiologie de l’infection (tableau 1).3 L’utilisation de tels scores permet ainsi d’éviter une utilisation inutile d’antibiotiques. Une preuve bactériologique – à l’aide d’un test rapide d’antigène (RADT) ou d’une culture – est donc nécessaire et recommandée, afin de confirmer la présence du SGA dans le pharynx. Le RADT étant plus spécifique que sensible pour détecter la bactérie,4 il est suggéré de traiter tous les enfants avec un test positif par de la pénicilline ou de l’amoxicilline pendant dix jours et, si la suspicion clinique est forte, de faire une culture de fond de gorge (gold standard) en cas de RADT négatif (figure 1 et tableau 2).5
Fig 1
Critères pour l’antibiothérapie des pharyngites aiguës
SGA : streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Tableau 1
Score clinique de McIsaac en cas de pharyngite aiguë
Si ≥ 3 points, faire un test antigénique rapide : si celui-ci est positif, traiter avec des antibiotiques, s’il est négatif, faire une culture de fond de gorge.
Si < 3 points, ne pas faire un test antigénique rapide et traiter symptomatiquement.
Tableau 2
Recommandations suisses du traitement des pharyngites aiguës chez l’enfant
Par le groupe de pédiatres infectiologues suisses (PIGS).
Durée des symptômes cliniques
Il n’est aujourd’hui pas clair si l’antibiothérapie contribue réellement à diminuer la durée des symptômes cliniques comme la fièvre ou les maux de gorge en cas de pharyngite à SGA. En effet, cette infection est généralement spontanément résolutive avec, dans la majorité des cas, une disparition des symptômes dans les trois jours, sans traitement antibiotique. Certaines études ont montré un effet de l’antibiothérapie immédiate sur la durée des symptômes cliniques comparé à un traitement retardé (> 24 heures après les premiers symptômes)6,7 ou à un placebo,8–11 avec une diminution de la durée des symptômes d’environ 16 heures.12 Le bénéfice apporté par le traitement est donc discutable et la signification clinique pour le patient peu importante. Dans une étude prospective récente, le risque de complications suppuratives et le taux de consultations répétées étaient réduits par l’antibiothérapie immédiate ou retardée par rapport au placebo. Cependant, il est important de noter que 200 patients ont besoin d’être traités avec des antibiotiques pour prévenir l’apparition d’une seule complication suppurative.13 De plus, deux méta-analyses ont montré que le traitement initié plus de 24 heures après les premiers symptômes est tout aussi efficace que le traitement immédiat sur la durée des symptômes cliniques, tout comme sur le taux de complications suppuratives et le taux de consultations répétées pour le même épisode.14 Egalement, comparés au placebo, les antibiotiques ne seraient utiles que dans la réduction de la durée des maux de gorge, mais n’auraient aucun effet sur le reste des symptômes cliniques ni sur l’apparition des complications.15,16 Les résultats des études visant à comparer un traitement immédiat d’un traitement retardé ou d’un placebo sont donc discordants.
Prévention des complications
Rhumatisme articulaire aigu
Le RAA est une complication tardive d’une pharyngite à SGA (1-2 à 4 semaines après l’infection) et touche principalement les enfants entre 3 et 15 ans. Elle se manifeste sous forme de fièvre élevée et d’une arthrite migrante, en général des grandes articulations. Puis, une cardite apparaît dans 50-60 % des cas (endo et/ou myocardite) dont la sévérité détermine le pronostic du RAA. Une éruption cutanée, une chorée ou des nodosités rhumatismales peuvent également apparaître alors. Les manifestations et la gravité du RAA peuvent être très variables. Le diagnostic se pose en utilisant les critères de Jones.17 Le RAA est évitable par une antibiothérapie initiée dans les neuf jours suivant les premiers symptômes de pharyngite à SGA et est la raison principale du traitement actuel de celle-ci.5 La survenue du RAA résulte d’une réponse immune croisée entre certains antigènes du streptocoque et des composés de la cellule cardiaque de l’hôte.18 La prévalence du RAA est liée, non seulement à certains sérotypes du SGA (on parle de souches « rhumatogènes »), mais également à la prédisposition de l’hôte par rapport à la maladie. Premièrement, les structures antigéniques des protéines de surface ont un rôle primordial dans l’immunité croisée et sont la cause d’une réponse immune aberrante. En effet, des études ont montré que la pharyngite à SGA causée par des souches virulentes possédant des antigènes particuliers (protéine M, polysaccharides, acide hyaluronique) est hautement associée à l’apparition de RAA, alors que d’autres ne le sont pas, même chez des individus à haut risque de RAA.19,20 Deuxièmement, le RAA se déclare entre 10 et 27 fois plus souvent chez les individus ayant déjà développé un RAA auparavant,21,22 et 4 à 5 fois plus souvent chez les patients avec une histoire familiale de RAA positive.21,23–25 Il est donc probable que certains individus produisent un excès d’anticorps contre les antigènes de la bactérie lors d’une infection, causant ainsi la maladie. Ceci peut également expliquer pourquoi certaines ethnies comme les Afro-Américains sont plus à risque de développer cette complication que les Caucasiens du même continent, indépendamment du statut socio-économique.21,26,27 Une cause génétique liée à certains antigènes des leucocytes humains (HLA) est donc suspectée (HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DW53, allo-ag cellules B D8/17).28 Même si cette maladie est encore très présente dans les pays en voie de développement (on compte 100-200 cas par 100 000 enfants par année),29 l’incidence annuelle du RAA a aujourd’hui diminué de 100-200 fois dans les pays développés.30 Ce fait pourrait être expliqué par une amélioration de l’hygiène et du niveau socio-économique de certains pays, mais également par un meilleur diagnostic et donc un meilleur traitement de la pharyngite à SGA et de ses complications. Pourtant, il paraît probable que cette diminution soit essentiellement due à la diminution de la prévalence de ces souches rhumatogènes dans certaines parties du monde, ces dernières années.31 En effet, en Suisse par exemple, seulement 24 cas de RAA ont été rapportés entre les années 2000 et 2010, représentant une incidence globale de < 0,21 cas/100 000 patients par année.32 Les symptômes retrouvés étaient dans 75 % des cas la cardite, la polyarthrite (58 %), la chorée (38 %), les érythèmes marginés (21 %) et les nodules rhumatismaux (8 %). Le diagnostic de RAA n’étant pas toujours clair, il a été établi dans plusieurs cas à partir de critères d’exclusion. De plus, dans certains cas déclarés, une infection préalable à SGA n’a pas été mise en évidence.32 Le nombre de pharyngites à traiter pour éviter un cas de RAA en Suisse, pays où l’accès aux soins est facile, est donc très élevé.
Glomérulonéphrite post-streptococcique
La glomérulonéphrite post-streptococcique apparaît entre une à trois semaines après la pharyngite à SGA et est la cause principale de glomérulonéphrite chez les enfants dans les pays en voie de développement (10-30/100 000 par année). L’hématurie peut persister plusieurs jours et entre 50 % et 90 % des enfants sont hypertendus.33 Des souches porteuses de certaines protéines M sont considérées comme plus « néphrogéniques ». Cependant, comme pour le RAA, cette incidence annuelle a diminué et est 10 fois moins élevée dans les pays développés (0,3/100 000 patients par année).34 Par ailleurs, il a été démontré que le traitement antibiotique lors d’une pharyngite à SGA ne prévient pas l’apparition de la glomérulonéphrite post-streptococcique,33 mais diminue peut-être le risque de transmission de cette souche à d’autres enfants susceptibles de l’acquérir.35
Un traitement conservateur, mais rapproché, ciblant les complications indirectes de la maladie (antihypertenseurs, par exemple), suffit chez plus de 95 % des enfants pour les guérir.
Contrôle de l’infection
Le rôle de l’antibiothérapie dans le contrôle de l’infection et la contagiosité sont difficiles à mesurer. En effet, les études se basent principalement sur la détection ou non de la bactérie dans le pharynx après un traitement antibiotique et non sur la transmission elle-même.36–38 Ces résultats sont possiblement biaisés par l’existence d’un pourcentage non négligeable (≈ 10-25 %) d’enfants porteurs sains.2,33,39 Ces derniers sont définis comme ayant une culture positive pour SGA sans symptômes cliniques manifestes et sont donc en général ni contagieux, ni à risque de faire des complications.36 Il est alors difficile de distinguer un enfant contagieux avec une pharyngite aiguë à SGA d’un enfant avec une pharyngite virale porteur du SGA. Une étude récente montre qu’une seule dose d’amoxicilline suffit à éliminer la présence de SGA dans le pharynx chez la grande majorité des enfants, leur permettant de retourner à l’école le jour suivant l’apparition des premiers symptômes.40
Différents points de vue
Basées sur les mêmes études et les mêmes évidences, deux approches existent concernant le diagnostic et le traitement de la pharyngite à SGA. La première, utilisée par l’Amérique du Nord, la France, l’Italie, la Finlande et la Suisse, recommande l’identification de la bactérie dans le pharynx par un test microbiologique (RADT ou culture de fond de gorge) et traite les cas positifs par dix jours (ou moins) d’antibiotiques.41 D’autres pays comme l’Angleterre, l’Ecosse, les Pays-Bas et la Belgique ne recommandent ni l’identification de la bactérie ni le traitement antibiotique de cette infection, considérant celle-ci comme bénigne et spontanément résolutive.2,41 Une équipe anglaise a analysé dix ans de pratique pédiatrique en mettant en évidence une réduction de la moitié des prescriptions d’antibiotiques avec un taux constant et inchangé d’hospitalisations des abcès rétropharyngiens, ainsi que de RAA.42
Conclusion
Les recommandations suisses actuelles requièrent la confirmation de l’étiologie bactérienne de la pharyngite, ainsi que son traitement par dix jours d’antibiotiques. Pourtant, des faux positifs chez des enfants porteurs sains de la bactérie sont non seulement possibles, mais probablement fréquents, conduisant à une prescription inutile d’antibiotiques. La nécessité de traiter les pharyngites aiguës par des antibiotiques est basée sur des études datant de plus de 60 ans. Depuis, l’épidémiologie a considérablement changé dans les pays développés et il est raisonnable de se demander si un traitement antibiotique de la pharyngite à SGA, basé sur les tests microbiologiques, est toujours adéquat aujourd’hui en Suisse. L’évaluation active de la présence locale des souches rhumatogènes, ainsi que l’identification de facteurs de risque cliniques de l’hôte sont donc nécessaires pour décider si ces recommandations sont toujours valides. A l’avenir, une nouvelle prise en charge, basée sur les facteurs de risque cliniques du patient ainsi que sur des données épidémiologiques et microbiologiques nationales, et soutenue par un suivi longitudinal des complications non suppuratives, est donc à étudier.
Conflit d’interets :
Les auteurs n’ont declare aucun conflit d’interets en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Chez la plupart des enfants se presentant avec des maux de gorge, il est difficile de distinguer une cause virale d’une cause bacterienne sur la seule semiologie clinique
▪ Entre 10 et 25 % d’enfants sont porteurs sains du streptocoque beta-hemolytique du groupe A (SGA). Pour cette raison, un test microbiologique positif ne veut pas necessairement dire que la pharyngite actuelle est bacterienne et necessite des antibiotiques
▪ Le traitement antibiotique a pour but principal de prevenir le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui a une incidence globale