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| ISO 690 | Sutter, K., Gache, P., Du bon usage des psychotropes en alcoologie, Rev Med Suisse, 2005/026 (Vol.1), p. 1734–1739. DOI: 10.53738/REVMED.2005.1.26.1734 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-26/du-bon-usage-des-psychotropes-en-alcoologie |
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| MLA | Sutter, K., et al. Du bon usage des psychotropes en alcoologie, Rev Med Suisse, Vol. 1, no. 026, 2005, pp. 1734–1739. |
| APA | Sutter, K., Gache, P. (2005), Du bon usage des psychotropes en alcoologie, Rev Med Suisse, 1, no. 026, 1734–1739. https://doi.org/10.53738/REVMED.2005.1.26.1734 |
| NLM | Sutter, K., et al.Du bon usage des psychotropes en alcoologie. Rev Med Suisse. 2005; 1 (026): 1734–1739. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2005.1.26.1734 |
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ARTICLES THÉMATIQUES : ALCOOLOGIE
29 juin 2005
Du bon usage des psychotropes en alcoologie
DOI: 10.53738/REVMED.2005.1.26.1734
Comorbid psychiatric disorders occur frequently in patients with alcohol dependence. Psychotropic medications as antidepressants, benzodiazepines, antipsychotic or hypnotic medications are sometimes useful with alcoholic patients. Their prescription has to be cautious, well-assessed and timeframed. Globally, antidepressants have very little effect on alcohol outcomes meanwhile benzodiazepines are the drug of choice for alcohol withdrawal. But their use has to be very careful because of their addictive potential. Antipsychotic medications have no real indications. Considering the risk of relapse related to insomnia, sedative medications might be useful after detoxification to prevent relapse.
Résumé
L’alcoolodépendance est à l’origine de modifications psychiques conduisant dans un nombre important de cas à une véritable maladie psychiatrique. Les psychotropes, de types antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques et somnifères sont parfois des traitements utiles, mais leur utilisation doit être bien évaluée, circonstanciée et délimitée dans le temps. Les antidépresseurs ont une efficacité très faible sur la consommation d’alcool tandis que les benzodiazépines ont une grande utilité dans le sevrage mais pas en dehors de cette indication où leur prescription doit toujours faire craindre le risque de développer une dépendance. Les neuroleptiques n’ont pas d’indication spécifique. Les troubles du sommeil étant à l’origine de possibles rechutes, certains somnifères trouvent leur indication chez des malades alcoolodépendants.
L’utilisation de plus en plus large ces dernières années de médicaments psychotropes (antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques) comme réponse à de nombreuses maladies existentielles laisse planer le doute, et l’espoir, qu’un traitement médicamenteux seul pourrait guérir de la maladie alcoolique. Dans l’état actuel des connaissances, l’abstinence reste un choix thérapeutique quasi incontournable lorsqu’elle est intégrée à un ensemble de stratégies thérapeutiques. Parmi elles, on citera les stratégies de prévention de la rechute, les thérapies systémiques ou d’inspiration analytique ou encore la réinsertion socio-professionnelle sans oublier les mouvements d’entraide. Parmi les aides médicamenteuses, deux molécules addictolytiques non classées au rang des psychotropes ont récemment amélioré les résultats d’ensemble des traitements (acamprosate et naltrexone). Mais malgré tout, bien qu’intéressant la vie psychique, l’alcoolo-dépendance reste une affection pour laquelle la place des psychotropes reste curieusement floue.
Dans cet article, nous nous proposons de parcourir les différents médicaments psychotropes qui peuvent aider un patient alcoolodépendant, à un moment ou à un autre, dans l’évolution de sa maladie alcoolique : les antidépresseurs, les benzodiazépines, les neuroleptiques et les somnifères.
Nous n’aborderons pas les médicaments addictolytiques ou d’aide au maintien de l’abstinence que sont l’acamprosate, la naltrexone et le disulfiram, puisqu’il ne s’agit pas de traitements psychotropes à proprement parler.
COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
La comorbidité se définit comme la présence de deux maladies distinctes, au même moment de l’histoire de vie du patient. Elle ne préjuge pas de l’interrelation des deux affections. Dans cet article, le mot comorbidité décrira la comorbidité psychiatrique.
La coexistence d’une maladie psychiatrique et d’une dépendance à l’alcool est fréquente puisqu’elle survient dans la moitié des cas environ.1-3 Il est toutefois souvent difficile, en pratique quotidienne, d’évaluer si l’alcoolisme est la source ou la conséquence des troubles psychiatriques.4,5 Le déni puissant de la maladie alcoolique, la banalisation actuelle de lamaladie dépressive et la tendance du patient dépendant à chercher une solution extérieure (en l’occurrence une substance psychotrope) pour apaiser une souffrance psychique intérieure, sont des facteurs qui influencent aussi bien le médecin que le patient en privilégiant fréquemment l’impact et la responsabilité de la dépression ou de l’anxiété sur la consommation d’alcool.5,6
Aussi, pour poser un diagnostic de comorbidité psychiatrique, l’abstinence totale d’alcool (et d’autres substances psychotropes) est nécessaire en raison de la possibilité d’un trouble induit par l’alcool lui-même. La littérature s’accorde actuellement sur une période d’abstinence de 3-4 semaines avant de pouvoir affirmer qu’un trouble psychiatrique existe indépendamment de l’alcool.3,7
Le sevrage d’alcool est donc la première mesure thérapeutique à proposer à un patient présentant un tableau psychopathologique, avant d’envisager le traitement spécifique d’une comorbidité qui aurait résisté au sevrage alcoolique. Si la comorbidité se confirme, le traitement approprié doit être proposé et intégré dans un objectif plus large de traitement de l’alcoolisme et de prévention de la rechute. Ce travail portera bien au-delà de la recherche de l’abstinence comme un but en soi.6,8 Il s’agira pour le patient, à travers l’apprivoisement de l’abstinence d’avoir la possibilité de comprendre son histoire de vie, de mieux connaître ses forces et ses faiblesses et d’accepter ses limites. La maladie alcoolique n’est plus alors vécue comme une faute ou quelque chose qui ferait défaut à la per-sonne mais comme un obstacle qu’elle a la possibilité d’apprendre à contourner.9 Les choix deviennent alors des choix positifs dans lesquels le patient est entièrement acteur de sa vie.
LES ANTIDÉPRESSEURS
La dépression est la comorbidité la plus fréquemment associée à la maladie alcoolique. La prévalence est variable selon les études : Davidson et coll.10 l’évaluent à 67%, Weissmann et coll.11 retrouvent 44% de dépressions majeures et 15% de dépressions mineures. Dans une revue de la littérature, Raimo et Schuckitt12 décrivent des prévalences globales oscillant entre 30% et 40%.
La plupart du temps, la dépression est secondaire à l’abus d’alcool mais il n’existe pas de critères cliniques permettant de différencier une dépression secondaire d’une dépression primaire. Parfois, l’anamnèse révèle des signes de dépression antérieurs à la consommation d’alcool ou une histoire familiale positive pour des troubles de l’humeur. Ces facteurs peuvent avoir leur importance dans le suivi de la maladie alcoolique, mais ne changent pas l’attitude thérapeutique au moment du début du traitement.6 Dans tous les cas, le sevrage d’alcool est la première mesure à proposer. La littérature s’accorde sur une période de 3-4 semaines d’abstinence d’alcool avant de pouvoir affirmer le diagnostic de dépression et de commencer un traitement médicamenteux spécifique.3,7,10
Les effets du sevrage sont assez spectaculaires : dans une étude portant sur 82 patients alcooliques, le diagnostic de dépression était retenu chez 67% des patients au début du sevrage. Il n’était plus que de 13% après le sevrage (tableau 1).10 Dans l’ensemble, les auteurs sont tous d’accord pour confirmer l’effondrement de la prévalence des symptômes dépressifs après trois à cinq semaines de sevrage d’alcool.12
Tableau 1.
Fréquence de la dépression avant et après le sevrage d’alcool chez 82 patients alcooliques
Il est intéressant de savoir également que l’évolution du patient déprimé-alcoolodépendant est plutôt celle d’un patient alcoolique que d’un patient déprimé. Le seul traitement de la dépression est la plupart du temps insuffisant et un traitement intégré de la maladie alcoolique est nécessaire.8
Si le diagnostic de dépression est retenu après le sevrage, son traitement par un antidépresseur est indiqué.6,8 Les tricycliques de type imipramine sont plus efficaces dans les dépressions sévères, mais les SSRI restent le traitement de première intention chez le patient dépendant de l’alcool en raison de leur bonne tolérance, de leur faible toxicité et de leur faible pouvoir sédatif même s’ils ne présentent pas une efficacité supérieure aux tricycliques (tableau 2).13-15 Parmi les SSRI, aucune molécule ne s’est révélée vraiment plus efficace qu’une autre chez les malades alcoolodépendants déprimés. La durée du traitement antidépresseur ne répond pas non plus à un standard particulier. On s’adaptera en fonction de la clinique, l’abstinence prolongée ayant parfois des effets positifs sur une thymie habituellement dépressive.16 On évitera également les arrêts brusques des SSRI, source de désordres aujourd’hui bien connus.17
Les antidépresseurs ne devraient donc pas être utilisés comme traitement de première intention chez des patients déprimés-alcoolodépendants. La persistance de l’abus d’alcool non seulement pérennise les symptômes de la dépression et rend illusoire son traitement médicamenteux mais peut être dangereux du fait de l’interaction alcool-antidépresseur.
Toutefois, il est important de bien signifier au patient que si le sevrage ne devait pas apporter l’effet escompté sur l’amélioration de l’humeur, un traitement antidépresseur sera introduit, si nécessaire avant les 3-4 semaines d’abstinence proposées par la littérature. Ceci est particulièrement important chez la femme, pour laquelle il a été montré que l’alcoolisme en présence d’une dépression était plus grave. Cette attitude, ouverte et empathique vis-à-vis de la plainte principale du patient, permet de l’encourager dans une démarche de sevrage qui lui semble le plus souvent incertaine, en le rassurant sur la suite de la prise en charge.
Tableau 2.
Effets indésirables des antidépresseurs27
Les antidépresseurs ont aussi été évalués dans l’aide aumaintien de l’abstinence. Les résultats sont assez décevants dans l’ensemble. Torrens13 et Nunes14 rapportent dans leurs analyses respectives des résultats convergents. Les antidépresseurs s’avèrent d’une efficacité modeste, voire nulle dans l’aide au maintien de l’abstinence ou de la réduction de consommation. Toutefois, ils notent que leur effet est d’autant meilleur sur la consommation que l’efficacité est marquée sur la réduction de la dépression.
LES BENZODIAZÉPINES
Sevrage alcoolique
Les benzodiazépines sont souvent nécessaires dans la période de sevrage d’alcool, permettant l’atténuation des symptômes physiques importants (transpiration, tremblements) et la prévention des crises épileptiques et le delirium tremens.18
Leur usage se fait sur quelques jours, à doses rapidement dégressives. L’idéal est la prescription guidée par la sévérité des symptômes.19 Cette méthode raccourcit le temps d’utilisation et la dose globale des benzodiazépines. Dans la majorité des cas, le patient devrait être sevré complètement en une semaine. On choisit en général une benzodiazépine de courte durée d’action (oxazépam ou lorazépam), dont le métabolisme n’est pas hépatique (tableau 3). Par exemple, pour l’oxazépam, les doses initiales oscilleront entre 60 mg et 120 mg.
Anxiété
L’association entre anxiété et consommation d’alcool est extrêmement fréquente et la quasi-totalité des patients décrivent des troubles anxieux transitoires à un moment de leur parcours.1-5,8
L’intoxication et surtout le sevrage d’alcool induisent fréquemment des troubles anxieux qui disparaissent avec le maintien de l’abstinence.20
Tableau 3.
Caractéristiques de différentes benzodiazepines
L’interrelation entre l’anxiété et la consommation d’alcool est très complexe. Si l’alcool, consommé de façon ponctuelle, a un effet anxiolytique et désinhibiteur, son usage chronique est nettement anxiogène. Le patient entre dans un cercle vicieux d’anxiété de sevrage soulagée par la prise d’alcool. Le manque relatif ou absolu d’alcool est alors responsable de l’anxiété et le sevrage total est nécessaire pour rompre cette dynamique. La plupart des signes d’anxiété disparaissent quelques semaines après le sevrage.
Sur le plan des comorbidités, tous les troubles anxieux ne favorisent pas clairement l’abus d’alcool :8
– les patients qui présentent une anxiété généralisée, un trouble panique ou une phobie simple ne consomment pas plus d’alcool que les sujets contrôle.
– La phobie sociale et l’agoraphobie sont en revanche des facteurs de risque d’alcoolodépendance. Selon les études,1,5,20 19 à 27 % des agoraphobes présentent des conduites de dépendance à l’alcool ou aux benzodiazépines, la prévalence de la phobie sociale associée à l’alcoolisme varie de 7,5 à 56,8%.
Ces mêmes sujets subissent une aggravation de leur phobie sociale ou de leur agoraphobie au décours des intoxications alcooliques, favorisant ainsi le recours à l’alcool pour éviter les effets de sevrage.
Si après le sevrage, un diagnostic de phobie sociale ou d’agoraphobie est avéré, il est important de le prendre en compte, cette comorbidité étant un facteur de rechute non négligeable. Le traitement repose sur les thérapies comportementales et le développement des compétences sociales. Les bêtabloquants, qui n’induisent pas de dépendance, peuvent réduire les signes cliniques d’anxiété de performance et être un traitement d’appoint non négligeable.
En ce qui concerne l’anxiété généralisée, le traitement cognitivo-comportemental est utile. Un traitement au long cours par antidépresseur peut également être proposé (efficacité démontrée pour l’imipramine). Une étude intéressante a montré que des patients alcooliques et phobiques sociaux ne bénéficiaient pas d’une prise en charge trop précoce de leur phobie sociale car ils avaient alors tendance à trop s’exposer et à rechuter plus rapidement que des patients qui se contentaient de maintenir leur abstinence.21
Aucune étude n’a démontré l’utilité d’un traitement au long cours avec des benzodiazépines. Leur usage doit rester ponctuel permettant parfois de passer un moment difficile. La prescription doit faire l’objet d’un soin particulier, être ciblée sur un problème précis, et être limitée dans le temps. A ce moment, on privilégiera l’utilisation d’une benzodiazépine de longue durée d’action, et surtout d’absorption lente permettant d’éviter l’effet «flash» qui peut entretenir le réflexe : mal-être = prise d’un produit. En effet, il arrive que des patients remplacent la prise d’alcool par une prise de benzodiazépines et se retrouvent dans le même cercle vicieux d’anxiété de sevrage décrit plus haut avec l’alcool. La prescription de benzodiazépines au long cours se révèle parfois tentante. Les patients, anxieux à l’idée de devoir se passer d’alcool, pensent trouver dans les benzodiazépines un moyen efficace de substituer le manque d’alcool et l’angoisse que ce manque génère. La négociation patiente, la réassurance constante et un soutien sans relâche viendront à bout de ces craintes. Malgré tout, la prise de benzodiazépines sur de longues périodes ne signifie pas forcément le développement d’une dépendance. La vigilance reste de mise avec ces molécules qui n’aideront pas à maintenir l’abstinence sur un long terme et qui devront garder dans l’histoire de la maladie, une place aussi mince que possible.
NEUROLEPTIQUES
L’association schizophrénie et alcoolisme est fréquente.8 Dans ce cas de figure, le traitement de la schizophrénie est indiscutablement prioritaire, et l’abus d’alcool ne peut être abordé que lorsque le trouble psychotique est stable.
Quelques études ont été menées ces dernières années pour évaluer l’utilité des neuroleptiques atypiques dans le traitement de l’alcoolisme chez des patients qui ne présentaient ni troubles psychotiques, ni troubles bipolaires. Ces études se sont plutôt centrées sur la diminution de l’envie d’alcool. Les résultats sont encore anecdotiques.22-24
Les neuroleptiques ne sont d’aucune utilité dans le sevrage puisqu’ils diminuent le seuil épileptogène et ne permettent pas de prévenir le delirium tremens.
Certains de ces neuroleptiques ont un effet anxiolytique et sédatif (olanzapine, Zyprexa® et quiétiapine, Seroquel®) et ont l’avantage de ne pas créer de dépendance physique ni psychologique. Ceci pourrait laisser penser que leur usage à la place des benzodiazépines est moins dangereux chez les patients qui nécessitent une anxiolyse à plus long terme. Toutefois, les effets secondaires importants, notamment la prise de poids et la sédation, n’en font pas des médicaments de choix.6,8,25
L’utilisation de neuroleptiques atypiques ne nous semble pas avoir de place actuellement dans le traitement des comorbidités psychiatriques de la maladie alcoolique.
SOMNIFÈRES
L’association troubles du sommeil et alcoolo-dépendance est fréquente. Selon les études, 36 à 72% des patients entrant en traitement ont des insomnies.26 Comme pour les autres comorbidités, l’insomnie peut être primaire et entraîner l’abus d’alcool ou secondaire à la toxicité de l’alcool sur le sommeil. Si les signes de dépression et d’anxiété induits par l’alcool disparaissent assez rapidement avec le sevrage, les troubles du sommeil persistent souvent plus longtemps (fréquemment 4-8 semaines) après le début de l’abstinence. La persistance d’insomnie est un des facteurs prédictifs de la rechute le plus important. Une attention particulière doit donc être portée à ces troubles dans la période suivant le sevrage.
Le patient doit être au courant de la possible persistance des insomniesmalgré le fait de l’abstinence et les impacts sur sa vie quotidienne doivent être discutés ainsi que l’hygiène du sommeil (souvent défaillante chez le patient alcoolodépendant).
Un traitement médicamenteux peut être envisagé si l’impact sur le fonctionnement diurne est trop gênant.
Les inducteurs de sommeil à très courte demi-vie, type zolpidem, Stilnox®, et zopiclone Imovane®, sont souvent efficaces. Leurs dangers sont ceux des substances benzodiazépine-like, c’est-à-dire la possibilité, certes peu fréquente, de dépendance et leur rapide inefficacité par effet de tolérance lorsqu’elles sont utilisées quotidiennement.
La trazodone (tableau 2) est un antidépresseur dont le profil pharmacologique n’est apparenté ni aux tricycliques, ni aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et qui présente une toxicité extrêmement faible ainsi qu’une bonne tolérance. Son efficacité a été démontrée dans les troubles du sommeil et son action est rapide, souvent dès la première prise.26 Etant donné l’absence de dépendance et de tolérance, son utilisation peut être prolongée.25
CONCLUSIONS
La dépendance à l’alcool est une maladie chronique, dont le traitement est complexe et requiert l’abstinence d’alcool. L’association assez fréquente avec des comorbidités psychiatriques que nous avons discutées dans cet article, nécessite parfois un soutien médicamenteux spécifique dans la phase d’abstinence, en effet la résurgence de l’affection psychiatrique peut être un facteur de rechute non négligeable dans la consommation d’alcool. Ce parcours est parfois difficile pour le patient et pour le praticien. L’alcool est également un symptôme qui a une place dans la vie psychique du patient, raison pour laquelle il n’est pas toujours simple de le supprimer, même si les bénéfices de l’arrêt semblent évidents. La singularité et la complexité de la relation d’une personne à l’alcool, qui de plus est variable dans le temps font appel à la nécessité d’un solide lien thérapeutique avec lemédecin. Comme dans beaucoup de maladies chroniques, il ne s’agit pas de guérir en extirpant le symptôme, mais bien d’accompagner le patient en souffrance et de lui permettre de construire son histoire.9
La comorbidité est le plus souvent un obstacle de plus à surmonter dans l’évolution de lamaladie alcoolique et si son traitement spécifique est nécessaire, il ne doit pas occulter le champ plus large de la problématique de la dépendance.
Implications pratiques
> L’alcoolisation excessive peut mimer de nombreuses affections psychopathologiques
> Il est conseillé d’attendre trois à quatre semaines de sevrage alcoolique avant de commencer un traitement antidépresseur chez un malade alcoolodépendant
> Les antidépresseurs n’ont pas d’indication légitime comme aide au maintien de l’abstinence chez les patients alcoolodépendants
> Les benzodiazépines de moyenne durée d’action sont les molécules de choix pour le sevrage alcoolique. La durée de la prescription doit être aussi courte que possible