JE M'ABONNE DÈS AUJOURD'HUI
et j'accède à plus de contenu
| ISO 690 | Kramer, M., Gillabert, C., Sebo, P., Dallenbach, M., F., Bovier, P., A., Stalder, H., Desmeules, J., Prescription en médecine de premier recours: l’intérêt d’une liste de médicaments, Rev Med Suisse, 2006/080 (Vol.2), p. 2183–2187. DOI: 10.53738/REVMED.2006.2.80.2183 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2006/revue-medicale-suisse-80/prescription-en-medecine-de-premier-recours-l-interet-d-une-liste-de-medicaments |
|---|---|
| MLA | Kramer, M., et al. Prescription en médecine de premier recours: l’intérêt d’une liste de médicaments, Rev Med Suisse, Vol. 2, no. 080, 2006, pp. 2183–2187. |
| APA | Kramer, M., Gillabert, C., Sebo, P., Dallenbach, M., F., Bovier, P., A., Stalder, H., Desmeules, J. (2006), Prescription en médecine de premier recours: l’intérêt d’une liste de médicaments, Rev Med Suisse, 2, no. 080, 2183–2187. https://doi.org/10.53738/REVMED.2006.2.80.2183 |
| NLM | Kramer, M., et al.Prescription en médecine de premier recours: l’intérêt d’une liste de médicaments. Rev Med Suisse. 2006; 2 (080): 2183–2187. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2006.2.80.2183 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
articles thématiques: médecine ambulatoire
27 septembre 2006
Prescription en médecine de premier recours: l’intérêt d’une liste de médicaments
DOI: 10.53738/REVMED.2006.2.80.2183
To limit drug adverse effects, the use of a limited choice of drugs is desirable. We identified 29 frequent health problems and selected first and second choice medication based on the following criteria: clinical efficacy based on medical evidence or expert consensus, safety profile, and costs. For each substance, adverse effect, contraindication, interaction risk, specific dosing, and safety use during pregnancy and lactation were reviewed. More than seventy substances were identified. This list is available for download at the following address (in French): http://www.hcuge. ch/dmc/
Résumé
Afin de limiter les effets secondaires lors de la prescription, il est désirable d’établir une liste sélective de médicaments. Dans ce but, une trentaine de situations fréquentes en médecine de premier recours ont été identifiées et une attitude thérapeutique définie. Selon les critères suivants, un premier choix de traitement et une alternative en cas de contre-indication ont été désignés: efficacité thérapeutique, sécurité d’emploi et économicité. Pour chacune des substances, les effets indésirables, contre-indications, risque d’interaction, posologie spécifique à l’indication et classe de risque en cas de grossesse et allaitement ont été revus et analysés. Près de 70 substances ont été ainsi choisies et réparties en plus de 100 indications différentes. La liste est disponible à l’adresse: http://www. hcuge.ch/dmc/
INTRODUCTION
Chaque praticien utilise un nombre restreint de substances dans sa pratique quotidienne découlant de son expérience personnelle et des choix préconisés par les institutions ou lors des formations continues. Il se crée ainsi sa propre «liste de médicaments». Mais est-elle appropriée? Alors que la pharmacopée s’enrichit sans cesse de nouvelles molécules, l’efficacité mais aussi la sécurité d’utilisation reposent sur une bonne connaissance des effets indésirables et des interactions médicamenteuses potentielles. On estime que chaque praticien est familier avec quelques dizaines de médicaments qu’il prescrit fréquemment. Toutefois, cet éventail peut être plus important, en particulier lorsqu’on est amené à s’occuper de pathologies diverses, comme c’est le cas en médecine de premier recours.
La sécurité des médicaments représente un sujet d’intérêt croissant, car les conséquences liées à leur prescription induisent une mortalité du même ordre de grandeur que celle due aux accidents du travail. Ainsi la prévention des événements indésirables et des coûts engendrés par l’usage des médicaments représente un objectif prioritaire de soin. Développer l’individualisation thérapeutique en intégrant le rôle de l’environnement, de l’influence des maladies, de la pharma-cogénomique et du dépistage systématique des interactions sont des éléments indispensables à la prévention des effets indésirables et à l’amélioration de l’efficience thérapeutique.
La connaissance pharmacologique approfondie d’une sélection de médicaments fait partie des éléments qui peuvent contribuer à prévenir la survenue d’incidents indésirables médicamenteux (IIM, voir définition tableau 1) évitables lors de la prescription. Ainsi un choix restreint de molécules éprouvées peut favoriser l’utilisation appropriée, rationnelle et économique de substances médicamenteuses. Peu d’études ont jusqu’à présent évalué le bénéfice de l’utilisation d’une liste de médicaments en médecine de premier recours. Objectivement, l’utilisation d’une liste de médicaments semble avant tout diminuer le coût et le volume des prescriptions1 et peut-être les effets indésirables médicamenteux (EIM) (tableau 1),2 mais il n’existe pas à notre connaissance d’études évaluant globalement l’effet sur la qualité des prescriptions. Subjectivement, les utilisateurs semblent satisfaits et mentionnent fréquemment des changements de leurs habitudes de prescription.3,4
Tableau 1.
Classification des effets secondaires des médicaments
Cet article relate une expérience dans une policlinique universitaire en collaboration avec un service de pharmacologie clinique, afin d’établir une liste de médicaments, illustrée par deux situations cliniques.
PREMIÈRE SITUATION CLINIQUE
Mme S, 72 ans, se présente à une consultation ambulatoire sans rendez-vous en raison de l’apparition depuis sept jours d’un tremblement des quatre membres associé à un trouble de la concentration, une agitation, un discours incohérent et une inappétence. Elle est connue pour un trouble bipolaire traité par acide valproïque (Depakine chrono®) 250 mg 2x/j p.o., moclobémide (Aurorix®) 150 mg 1x/j p.o., lithium (Litarex®) 3 mmol 1/2 cp 1x/j et citalopram 10 mg (Seropram®) 1x/j depuis une semaine. La principale comorbidité est une insuffisance rénale (créatinémie à 150 µmol/l; clairance de la créatinine 35 ml/min/1,73 m2).
A l’examen clinique, les paramètres vitaux sont normaux et seul l’examen neurologique est pathologique avec un tremor d’attitude et d’intention, une dysdiado-cocinésie bilatérale, une hypertonie et une hyperréflexie diffuse aux quatre membres, un état de vigilance fluctuant et des troubles de la concentration.
Les examens de laboratoire montrent une créatiné-mie à 213 µmol/l, une lithémie à 1,59 mmol/l (norme: 0,6-1 mmol/l) et un taux sanguin de moclobémide à 5,98 µmol/l (norme: 1,86-5,58 µmol/l). On retient alors le diagnostic de syndrome sérotoninergique et d’état confusionnel et la patiente est hospitalisée. Après arrêt des médicaments, l’évolution est rapidement favorable.
Médicaments en cause
Trois molécules ont un effet direct sur le métabolisme de la sérotonine: le moclobémide augmente la libération de la sérotonine et inhibe son métabolisme, le lithium stimule le récepteur post-synaptique de la sérotonine et le citalopram inhibe la recapture de la sérotonine. L’acide valproïque a un effet indirect, par diminution du métabolisme hépatique du moclobémide et du citalopram (via une inhibition des cytochromes 2C19 et 3A4). L’aggravation de l’insuffisance rénale, probablement à l’origine de l’augmentation de la lithémie, a également contribué à la symptomatologie.
FRÉQUENCE DES EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX (EIM) ET DES ERREURS DE MÉDICATION (EM) EN MÉDECINE DE PREMIER RECOURS
Les effets indésirables médicamenteux (EIM) sont fréquents. Une revue des prescriptions dans 36 hôpitaux aux Etats-Unis a mis en évidence 19% d’EM.5 En médecine ambulatoire, l’incidence des EIM varie de 4% à 27%5-10 selon les définitions et seraient responsables de 0,5 à 20% des hospitalisations.5-10 C’est en raison de ce constat inquiétant que plusieurs travaux ont cherché à mettre en évidence le bénéfice d’une supervision des prescriptions par un pharmacologue. Selon une étude récente en France,10 jusqu’à 50% des EIM ou des EM pourraient en effet être évités. Dans une étude prospective australienne, un contrôle par un pharmacologue des prescriptions médicamenteuses effectuées par les médecins généralistes a mis en évidence près de 17% d’EIM et d’IM liés à la prescription et 9% d’interactions médicamenteuses nuisibles.11 La proposition du pharmacologue de modifier la prescription a été suivie dans 70% des cas, avec une diminution des EIM dans 66% des cas.
SITUATION À LA POLICLINIQUE DE MÉDECINE DE GENÈVE
Dans le cadre d’un projet sur la qualité des soins, une revue de 591 consultations sans rendez-vous à la Policlinique de médecine a été effectuée sur une période de quatre semaines entre fin décembre 2000 et début janvier 2001. Les médicaments habituels du patient ainsi que les substances nouvellement prescrites ont été répertoriés, soit 1784 prescriptions médicamenteuses. Toutes ces prescriptions ont été analysées de manière indépendante par un médecin interniste généraliste, s’appuyant sur un programme informatique (ePocratesTM pour Palm OS), et par un pharmacologue clinique, afin de déterminer la présence d’interactions médicamenteuses potentielles. En cas de divergences, un consensus a été obtenu en se basant sur des données de la littérature.
Dans 59% des consultations, un traitement médicamenteux préexistant a été relevé, soit 1,4 médicament par patient en moyenne. Un nouveau médicament a été prescrit dans 78% des consultations, soit 1,6 médicament par patient en moyenne: les anti-inflammatoires étaient les plus fréquents (20%), suivis par les analgésiques (15%), les antibiotiques (9%), les myorelaxants (7%), les antiacides (6%), les antihistaminiques (5%) et les préparations nasales (5%). Près de 250 préparations différentes avaient été prescrites, soit près de 180 substances ou combinaisons de substances!
Dans 23% des cas, une interaction médicamenteuse avec un potentiel de nuisance cliniquement significatif a été détectée: de type pharmacodynamique dans 84% et de type pharmacocinétique (par exemple altération du métabolisme) dans 42% des cas. La classe de médicaments la plus souvent impliquée était celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (62%), avec risque d’hypertension artérielle lors d’association avec des antihypertenseurs ou un sympathicomimétique ou risque d’insuffisance rénale. Les autres classes fréquemment impliquées étaient celle des psychotropes (19%), avec risque de sédation excessive (par exemple: prescription conjointe de deux neuroleptiques ou d’association d’un neuroleptique avec une benzodiazépine ou un antidépresseur de type ISRS) et celle des médicaments cardiovasculaires (15%).
Il est ressorti de cette évaluation que le risque d’interaction médicamenteuse potentiellement néfaste était non seulement fréquent, mais également sous-estimé par les médecins prescripteurs. Comme cela avait déjà été mis en évidence à la Policlinique de médecine de Genève par le passé,12-14 l’ensemble des médecins internes en formation prescrivent plusieurs centaines de préparations différentes, une diversité qui accentue le risque d’EIM ou d’EM.
ÉLABORATION D’UNE LISTE DE MÉDICAMENTS
Afin d’améliorer la sécurité des patients lors de la prescription médicamenteuse, un groupe de médecins de premier recours a élaboré une liste restreinte de médicaments, correspondant à une trentaine de situations fréquentes en médecine de premier recours (tableau 2). Pour chacune de ces situations cliniques où un traitement médicamenteux se justifiait, un premier choix et une alternative en cas de contre-indication (2e choix) ont été sélectionnés (tableau 3). Afin de guider cette sélection, les critères suivants ont été retenus:
-
Efficacité thérapeutique démontrée ou généralement admise.
-
Sécurité d’emploi (EIM peu fréquents et faible risque d’interaction médicamenteuse).
-
Aspect économique (existence d’un générique, prix).
Tableau 2.
Liste des plaintes et affections pour lesquelles un choix de médicaments a été effectué dans le cadre d’une prise en charge en médecine de premier recours
Tableau 3.
Exemples de choix de médicaments par indication
Pour chacune des substances, les effets indésirables, contre-indications, risques d’interaction, posologie spécifique à l’indication, et classe de risque en cas de grossesse et possibilité d’allaiter en cours de traitement ont été revus et analysés. Septante-cinq substances ont été identifiées comme étant utiles en médecine de premier recours, réparties en 107 indications différentes (tableau 4).
Tableau 4.
Exemples de fiche par médicament avec une indication
EXEMPLE DE LA DÉMARCHE POUR LA SINUSITE AIGUË
M. R, 28 ans, suivi pour un traitement de substitution de méthadone consulte pour une toux nocturne, des maux de tête importants et une rhinorrhée depuis dix jours, devenant purulente depuis trois jours. L’examen clinique montre un état fébrile (38,5°), un écoulement oropharyngé et une absence de transillumination du sinus maxillaire droit. Le diagnostic de sinusite aiguë est posé. Au vu de l’état fébrile et de la durée des symptômes, la probabilité clinique de sinusite aiguë bactérienne est élevée et un traitement antibiotique est souhaitable.15
Efficacité thérapeutique
Concernant le choix des antibiotiques, il n’y a pas de différence d’efficacité clinique entre l’amoxicilline et les autres classes d’antibiotiques comme les quinolones ou les macrolides pour le traitement de la sinusite bactérienne aiguë, malgré une sensibilité des germes différente in vitro. De nombreuses études sont disponibles pour l’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines (cefpodoxime, céfuroxime), les quinolones et les macrolides. Elles ont toutes montré une réponse similaire au traitement.15-17
Sécurité d’emploi
Les bêtalactames (pénicillines, céphalosporines, pénems) ne présentent pas de risque d’interaction avec d’autres substances métabolisées au niveau hépatique, contrairement à l’érythromycine, la clarithromycine et la ciprofloxacine qui toutes trois inhibent les CYP 450. Les quinolones (en particulier la lévofloxacine) et les macrolides ne sont pas recommandés chez les patients avec un QT long congénital ou en association avec d’autres substances pouvant allonger le QT (par exemple: neuroleptiques, méthadone, anti-arythmiques). Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est lui aussi associé à de rares cas de QT long.18-20
Les EIM principaux sont moins fréquents pour la céfuroxime que pour l’amoxicilline-acide clavulanique, notamment au niveau digestif (diarrhées: 6% vs 19%, p = 0,001; vomissements: < 1% vs 5%, p = 0,01) et le nombre d’interruptions de traitement est plus faible.21,22 Les allergies semblent plus rares pour les céphalosporines (1%) que pour les pénicillines (amoxicilline 3%).23
En cas de grossesse, les céphalosporines (cefpodoxime et céfuroxime), l’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique, l’érythromycine et l’azithromycine ne sont pas contre-indiquées (catégorie B) et l’allaitement est possible. Le triméthoprime (catégorie C) et les quinolones (ciprofloxacine et lévofloxacine) sont par contre contre-indiqués.24
Aspect économique
Au mois de juin 2006, le prix d’un traitement de 7 jours avec la céfuroxime (250 mg 2x/j) était meilleur marché par rapport à un traitement comparable d’amoxicilline-acide clavulanique (625 mg 3x/j ou 1000 mg 2x/j).
Quel traitement pour M. R?
Ce patient reçoit de la méthadone. Les macrolides et les quinolones bloquent le métabolisme et l’élimination de la méthadone et influencent la longueur du QT. Les bêtalactames (céphalosporines, amoxicilline) semblent donc l’option thérapeutique de premier choix. En tenant compte des risques d’interaction, des effets secondaires et du coût, le meilleur choix se porte sur la céfuroxime.
PERSPECTIVES
Les médicaments pour une trentaine de pathologies fréquentes en médecine de premier recours (tableau 2) ont été revus selon les mêmes critères. De nombreuses options thérapeutiques sont parfois proches dans leur rapport coût-bénéfice et un choix parfois pragmatique a été fait. En privilégiant les molécules présentant le moins d’EIM (risque moindre d’interaction) et un choix restreint de substances éprouvées, nous espérons mettre à disposition des médecins de premier recours une panoplie médicamenteuse rationnelle, sûre et économique.
Cette liste de médicaments «choisis» sera mise à jour régulièrement dans le cadre d’une collaboration continue avec le service de pharmacologie clinique. Cette liste sera intégrée à l’enseignement des médecins internes et aux stratégies et recommandations en médecine ambulatoire élaborées depuis plusieurs années par les médecins cadres de la Policlinique de médecine. Enfin, une évaluation de son impact sur la prescription par les médecins en formation sera réalisée prochainement.
Remerciements
Les auteurs de cet article tiennent à remercier les Drs Yves-Cédric Cottier et Arabelle Rieder-Nahkle pour leur participation à l’élaboration de la liste des médicaments.
Implications pratiques
> Les effets indésirables médicamenteux et erreurs de médication sont fréquents en médecine de premier recours et largement sous-identifiés La sécurité des patients peut être améliorée en favorisant l’utilisation par les médecins de premier recours d’un nombre restreint de médicaments avec un profil favorable d’effet indésirable médicamenteux
> Une liste de médicaments concernant une trentaine de situations fréquentes en médecine de premier recours est disponible sur le site internet de la Policlinique de médecine: http://www.hcuge.ch/dmc/