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| ISO 690 | Vostrel, P., Legout, L., Hoffmeyer, P., Les arthrites septiques non gonococciques de l’adulte : aspects pratiques, Rev Med Suisse, 2006/092 (Vol.2), p. 2924–2930. DOI: 10.53738/REVMED.2006.2.92.2924 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2006/revue-medicale-suisse-92/les-arthrites-septiques-non-gonococciques-de-l-adulte-aspects-pratiques |
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| MLA | Vostrel, P., et al. Les arthrites septiques non gonococciques de l’adulte : aspects pratiques, Rev Med Suisse, Vol. 2, no. 092, 2006, pp. 2924–2930. |
| APA | Vostrel, P., Legout, L., Hoffmeyer, P. (2006), Les arthrites septiques non gonococciques de l’adulte : aspects pratiques, Rev Med Suisse, 2, no. 092, 2924–2930. https://doi.org/10.53738/REVMED.2006.2.92.2924 |
| NLM | Vostrel, P., et al.Les arthrites septiques non gonococciques de l’adulte : aspects pratiques. Rev Med Suisse. 2006; 2 (092): 2924–2930. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2006.2.92.2924 |
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articles thématiques: orthopédie
20 décembre 2006
Les arthrites septiques non gonococciques de l’adulte : aspects pratiques
DOI: 10.53738/REVMED.2006.2.92.2924
Septic arthritis is potentially a life-threatening disease and frequently afflicts the most fragile patients. It is crucial to rule-out this diagnosis in a patient presenting with monoarticular arthritis, and the gold-standard is aspiration of the joint. A primary site of infection such as endocarditis or spondylodiscitis must be excluded by appropriate examination and investigative studies. The usual infecting organisms causing septic arthritis are Staphylococcus and Streptococcus species, and in young adults Gonococcus must be considered. Antibiotics should be started promptly after obtaining joint fluid for bacteriologic studies. Efficient drainage and lavage of the joint should be performed without delay because articular cartilage can be damaged quickly. Arthroscopy is a well-accepted technique in treating septic arthritis, particularly when the knee is involved.
Résumé
L’arthrite septique est une pathologie articulaire grave mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, ce d’autant plus qu’elle atteint en majorité des patients fragilisés. Ce diagnostic est à exclure en priorité devant toute monoarthrite aiguë, le gold standard restant la mise en évidence du germe par arthro centhèse. Une porte d’entrée doit être recherchée et un bilan d’extension soigneux effectué, ceci afin d’éliminer toute atteinte concomitante (endocardite, spondylodiscite…). Les germes les plus fréquemment rencontrés actuellement sont le staphylocoque et le streptocoque. Le gonocoque doit être recherché chez l’adulte jeune. L’antibiothérapie sera débutée au plus tôt après avoir effectué les prélèvements adéquats. Compte tenu du potentiel de destruction rapide du cartilage, un drainage efficace s’impose. L’arthroscopie est une techni que reconnue dans la prise en charge des arthrites septiques, notamment du genou.
L’arthrite septique est une infection aiguë ou chronique d’une ou plusieurs articulations. Elle est liée à la présence d’un germe dans l’articulation (bactérie, mycobactérie, champignons). Il s’agit d’une infection grave, ce d’autant plus qu’elle survient sur un terrain fragilisé (personne âgée, diabète, corticothérapie, immunodépression…), qu’elle s’accompagne d’une bactériémie ou de localisations secondaires (endocardite, spondylodiscite…) et qu’il existe du matériel orthopédique sous-jacent. Il faut distinguer les arthrites septiques survenant sur articulation native (c’est-à-dire sans matériel orthopédique), de celles survenant sur articulation avec matériel prothétique et des arthrites réactionnelles. Du fait d’une physiopathologie et d’une prise en charge différente, ne seront abordées que les arthrites septiques survenant sur une articulation native.
ÉTIOLOGIE
L’incidence des arthrites septiques est de 2 à 10 cas/100 000/année.1 Cette infection survient à tout âge, avec une légère prédominance masculine. L’arthrite septique est plus fréquente en dessous de 30 ans, et au-delà de 60 ans.2 Deux tiers des arthrites septiques atteignent une articulation déjà lésée soit par un processus dégénératif (arthrose, rhumatisme inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde, tendinopathie…), soit par une chirurgie récente. Il existe également d’autres circonstances favorisantes comme le diabète, les traitements immunosuppresseurs, la corticothérapie… (tableau 1).
MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
L’arthrite septique peut être la résultante de quatre mécanismes d’infection plus ou moins imbriqués :1-3
par voie hématogène: l’ensemencement de l’articulation se fait à l’occasion d’une bactériémie même transitoire. C’est le mécanisme le plus fréquent.
Par inoculation directe (traumatisme pénétrant, injection, chirurgie…).
Par continuité (cellulite, abcès, boursite septique…).
Par contamination articulaire d’une ostéomyélite.
Les modèles animaux (lapins, cobayes…) nous ont permis de mieux comprendre les mécanismes locaux de l’arthrite septique, les facteurs de virulence de certains germes et le rôle de l’antibiothérapie. Différents modèles (notamment avec Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Haemo phillus influenzae) ont été développés. Ainsi, différents travaux sur les arthrites expérimentales à S. aureus ont montré que les signes d’inflammation locale et de destruction cartilagineuse apparaissaient dès la 24e heure de présence du germe dans l’articulation.4 En effet, la synoviale devient hypertrophique et infiltrée de polynucléaires neutrophi les et de macrophages activés. La production locale de cytokines (IL-1α, IL-2, TNF-α…) entraîne une stimulation de la production de métalloprotéases (protéase, collagénase…) par les cellules synoviales et les chondrocytes.5 Il en résulte une dégradation de la matrice de collagène et une diminution de la synthèse des protéoglycans nécessaires au cartilage. D’autres facteurs propres aux germes interviennent également comme certaines toxines produi tes par S. aureus ou Streptococcus spp. ou certaines adhésines produites par S. aureus.6,7
Tableau 1.
Principales étiologies des arthrites septiques et circonstances favorisantes
DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L’ARTHRITE SEPTIQUE DE L’ADULTE
En fonction de la durée d’évolution, l’arthrite septique peut revêtir deux formes.
Forme aiguë
L’atteinte est le plus souvent mono-articulaire, mais dans 5% des cas, plusieurs articulations peuvent être atteintes. L’atteinte polyarticulaire survient le plus souvent chez des patients immunodéprimés. Le tableau est celui d’un syndrome articulaire douloureux et fébrile. L’articulation est fluctuante, douloureuse au toucher et à l’effleurement, chau de et plus ou moins rouge, engendrant une impotence fonctionnelle. On constatera à l’examen clinique que la mobilisation passive de l’articulation atteinte est extrêmement douloureuse, voire impossible et ceci dû aux spasmes musculaires réflexes péri-articulaires. Il faut être conscient que l’examen clinique peut être trompeur car moins bruyant chez des patients immunodéprimés présentant une faible réaction inflammatoire et chez les patients avec une neuropathie périphérique diminuant la sensibilité et la proprioception (diabétique par exemple).8
Forme chronique
Le diagnostic est souvent plus difficile car il s’agit de signes cliniques volontiers subaigus (douleur chronique mais croissante, syndrome fébrile intermittent, altération de l’état général…). Les arthrites à mycobactéries doivent être évoquées dans ce contexte et ce d’autant plus que le patient est immunodéprimé, âgé ou issu d’un pays à forte prévalence de la tuberculose. Les arthrites fongiques (Candida spp.) sont plus rares. Elles surviennent dans un contexte d’immunodépression sévère ou de toxicomanie intraveineuse (héroïnomanes). Du fait de leur difficulté diagnostique, ces arthrites mycobactériennes ou fongiques sont souvent découvertes à un stade évolué où les lésions radiologiques sont majeures.1-3
Localisation
La localisation la plus fréquente est le genou (44%), suivie de la hanche (17%) puis de l’épaule (10%). Les autres localisations sont moins fréquentes: cheville (8%), coude (7%), poignet (6%), pied (3%) et main (4%).9 Dans 13% des cas, l’atteinte est polyarticulaire.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE DE L’ARTHRITE SEPTIQUE
Devant une monoarthrite, le diagnostic d’arthrite septique est le premier qu’il faut évoquer. Les examens biologiques standards ont une valeur d’orientation. C’est surtout l’examen du liquide articulaire et sa culture qui permettront d’affirmer le diagnostic d’arthrite septique. La documentation est essentielle (hémoculture, culture du liquide articulaire, biopsie) (tableaux 2 et 3).
Examens biologiques
La numération sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose, d’une déviation gauche ainsi que le bilan inflammatoire (vitesse de sédimentation, protéine C réactive) sont les examens de débrouillage. Concernant le dosage de la procalcitonine, dans une étude comprenant 42 patients, Martinot et coll.10 ont démontré qu’un taux de procalcitonine supérieur à 0,5 ng/ml avait une sensibilité de 55% et une spécificité de 94% en cas d’arthrite septique alors qu’un taux de protéine C réactive supérieur à 50 mg/l avait une sensibilité de 100% mais une spécificité de 40%. Ces résultats méritent d’être confirmés par une étude à plus grande échelle pour que cet examen soit réalisé en routine.
Tableau 2.
Critères de suspicion et examens en cas d’arthrite septique
En fonction de l’orientation diagnostique et des premiers résultats de la ponction articulaire, d’autres examens biologiques (dosage sanguin d’urates, bilan phosphocalcique, recherche de Chlamydia, de Mycoplasma dans les urines, sérologies VIH, hépatites, bilan immunologique…) peuvent être secondairement demandés. Les hémocultures sur milieux aérobie et anaérobie doivent être pratiquées dès que le patient frissonne ou dès que la température corporelle est supérieure à 38,5°. En fonction du contexte (patient immunodéprimé, suspicion de tuberculose…), des hémocultures sur milieux spécifiques seront demandées. Environ 50% des patients ayant une arthrite septi que ont des hémocultures positives.11
Les radiographies standards
Elles doivent être réalisées dans tous les cas et avec deux incidences. L’étude attentive des lignes graisseuses peut révéler des signes indirects d’épanchement articulaire ou d’épaississement de la synoviale. Dans certains cas, on peut même voir un élargissement de l’interligne articulaire témoignant d’un épanchement sous pression (épaule). Elles permettent également de rechercher une pathologie articulaire sous-jacente (arthrose, chondrocalcinose…) souvent présente lorsque l’arthrite septique aiguë se déclare, ou une pathologie juxta-articulaire telle qu’une ostéomyélite. En cas d’arthrite chronique, elles permettent de faire le bilan sur l’étendue des dégâts ostéo-articulaires.
L’échographie
C’est un examen simple non invasif, non douloureux qui permet de différencier aisément un épanchement intra-articulaire, d’une pathologie juxta-articulaire comme une boursite ainsi que d’assister une ponction articulaire à but diagnostique.
Le scanner et l’IRM
Ce ne sont pas des examens à effectuer en routine, en cas de suspicion d’arthrite septique aiguë. Ils peuvent toutefois aider au bilan d’extension loco-régional de l’arthrite septique notamment en cas de doute sur un abcès des parties molles (figure 1) ou sur une ostéomyélite chroni que associée.
Figure 1.
Epanchement intra-articulaire avec réhaussement de la capsule après injection de produit de contraste au CT-scan dans le cadre d’une arthrite septique de hanche
La scintigraphie aux leucocytes marqués
La scintigraphie aux leucocytes marqués qui serait fortement positive, n’a pas d’indication en routine dans le diagnostic de l’arthrite septique aiguë.
La ponction articulaire: l’examen clé8
La ponction articulaire a pour objectif d’analyser le liquide articulaire. Elle sera effectuée dans des conditions d’asepsie stricte, si possible en l’absence d’antibiothérapie. Au minimum, trois types d’analyses seront effectuées (règle des 3 «C»):
un examen cytologique: numération et typage des cellules. Cet examen permet de différencier les épanchements inflammatoires des non inflammatoires.
Un examen microbiologique: examen direct et culture sur milieux aérobie et anaérobie et éventuellement des recherches orientées telles que la recherche de champignons, de mycobactéries, de parasites…
Une recherche de microcristaux (urates de sodium, pyrophosphates de calcium, hydroxyapatite).
L’analyse biochimique est parfois utile (protéines, glucose, acide lactique…). Le dosage du complément ne doit pas être effectué en routine.
Tableau 3.
Stratégie diagnostique face à une suspicion d’arthrite septique aiguë
Les articulations les plus superficielles (genoux, cheville, poignets…) sont les plus faciles à ponctionner directement. En revanche, les articulations les plus profondes telles que la hanche, l’épaule nécessitent souvent une échographie ou un radioguidage. Lors de la ponction pour l’analyse de l’épanchement, il n’est pas recommandé d’effectuer une infiltration cortisonique même si l’aspect du liquide articulaire est rassurant.12
La biopsie synoviale
Elle est parfois utile lorsque l’examen bactériologique est négatif ou lorsqu’une infection à mycobactérie ou à champignon est suspectée. En cas de négativité des cultures, on peut s’aider de la PCR à partir des tissus synoviaux, notamment dans les borrélioses, les arthrites réactionnelles à Chlamydia, à mycoplasme et les arthrites à gonocoque.13-15
MICROBIOLOGIE DES ARTHRITES SEPTIQUES
Le Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquemment retrouvé (44%).1,8 Le pourcentage de Staphylococcus aureus méthicilline-résistant (MRSA) est variable selon les hôpitaux. Staphylococcus à coagulase négatif (4%) est moins impliqué dans les arthrites sur articulation native que dans les infections de prothèse où il est retrouvé dans environ 30% des cas. Suivent les arthrites à Streptococcus spp. (22%, plus particulièrement les streptocoques du groupe A et B), puis les arthrites à Bacilles à gram négatif (21%). Le nombre d’arthrites gonococciques varie selon les pays et les groupes à risque.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ARTHRITES SEPTIQUES (tableau 2)
Arthrites microcristallines.
-
Arthrites para-infectieuses
Arthrite réactionnelle (syndrome de Reiter).
Arthrite virale.
Arthrites inflammatoires.
Pathologies juxta-articulaires.
BILAN DES COMPLICATIONS ET RECHERCHE DE LA PORTE D’ENTRÉE
Bilan des complications
Lorsque le mécanisme supposé de l’arthrite est hématogène, il est impératif de rechercher d’autres localisations infectieuses (cardiaque, autre localisation articulaire ou osseuse…), ce d’autant plus que la bactériémie est soutenue. La spondylodiscite infectieuse et l’endocardite doivent être recherchées de principe en raison du prognostic associé et des implications thérapeutiques qu’elles déclenchent lorsqu’elles sont retrouvées (durée de traitement, complication valvulaire, compression neurologique en cas d’épidurite, abcès des parties molles…).
Recherche de la porte d’entrée (tableaux 1 et 3)
La recherche d’une porte d’entrée infectieuse est primordiale pour éviter tout risque de récidive infectieuse. Elle peut être guidée par l’identification du germe responsable de l’arthrite septique ou par l’histoire clinique du patient. Une fois identifiée, elle doit être traitée pour éviter toute récidive infectieuse.
TRAITEMENT DE L’ARTHRITE SEPTIQUE
La prise en charge d’une arthrite septique est une urgence. D’une part, elle met en jeu le pronostic vital du patient et, d’autre part, elle menace l’avenir fonctionnel de l’articulation concernée. Le traitement a pour but de guérir l’infection mais également de limiter la destruction cartilagineuse et donc les séquelles. L’antibiothérapie seule ne permet pas de remplir ces buts. Elle doit être obligatoirement associée à un nettoyage de l’articulation. En l’absence de traitement ou en cas de traitement inadapté, l’arthrite septique non gonococcique évolue rapidement vers une lyse du cartilage avec une destruction de l’os sous-chondral.
Antibiothérapie
Choix de l’antibiothérapie
Dès que les prélèvements bactériologiques ont été effectués, l’antibiothérapie probabiliste est débutée par voie intraveineuse. Le choix de l’antibiothérapie probabiliste sera guidé par l’histoire médicale du patient, son âge, l’examen direct de la ponction articulaire s’il est disponible, les données épidémiologiques locales et la capacité de diffusion intra-articulaire de l’antibiotique (tableaux 4, 5). L’antibiothérapie est ensuite adaptée en fonction de la sensibilité du germe retrouvé dans les prélèvements. Dès que le relais oral est possible, le choix de l’antibiothérapie dépendra de leur bonne diffusion ostéo-articulaire, de leur bonne absorption digestive en privilégiant les molécules à forte biodisponibilité orale et aussi du risque de sélection de souches résistantes. Le tableau 6 résume les différentes possibilités en fonction des germes retrouvés. Ce sont les mêmes molécules utilisées pour traiter les infections de prothèses articulaires.8,16 L’antibiothérapie intra-articulaire n’est aucunement recommandée car elle peut être responsable de synovite chimique.17
Tableau 4.
Biodisponiblité des antibiotiques utilisés dans les infections musculo-squelettiques et osseuses
Tableau 5.
Antibiothérapie empirique en fonction de l’examen direct du liquide articulaire
Durée de l’antibiothérapie
Du fait de l’absence d’études randomisées dans la littérature, la durée de l’antibiothérapie n’est pas clairement établie. Néanmoins, en l’absence de localisations secondaires, la durée de traitement d’une arthrite septique est entre quatre et six semaines sauf pour les arthrites gonococciques où la durée préconisée est de trois semaines.8 Dans le cas où il existe des complications, la durée de l’antibiothérapie est celle des complications infectieuses retrouvées: six semaines en cas d’endocardite associée à l’arthrite; trois mois en cas de spondylodiscite associée à l’arthrite septique.
APPROCHE CHIRURGICALE DE L’ARTHRITE SEPTIQUE
La nécessité d’une décompression rapide et d’un lavage de l’articulation est admise par tous. Cette dernière permettant de diminuer la charge bactérienne (source de l’inflammation concomitante), d’effectuer des prélèvements bactériens et de soulager le patient. Par rapport à la méthode de drainage, il persiste un débat. On distingue d’une part le drainage par arthrotomie (chirurgical; figure 2) et d’autre part le drainage à l’aiguille (médical). On reproche principalement au premier de moins bons résultats fonctionnels en postopératoire et au second un drainage partiel de l’articulation18 aux conséquences non évaluées à long terme pour l’articulation concernée.
Tableau 6.
Antibiotiques recommandés en cas d’arthrite septique isolée chez l’adulte après documentation bactériologique
Figure 2.
Drainage d’une arthrite septique du genou par arthrotomie parapatellaire interne
C’est dans ce cadre que se distingue l’arthroscopie. Cette technique plus récente permet une visualisation de l’articulation associée à la possibilité d’effectuer un lavage et un débridement sans les inconvénients fonctionnels de l’arthrotomie. L’association arthroscopie et antibiothérapie systémique permet un taux de guérison de 91% selon Stutz et coll.19 Afin de clarifier les indications, Gächter a classifié les arthrites septiques en quatre catégories (tableau 7):20 les trois premiers stades nécessitent une arthroscopie et le dernier une arthrotomie (en raison de l’atteinte osseuse). Outre cette classification, il est évident que pour des raisons techniques et selon l’opérateur, l’arthrotomie pourra être préférée pour une articulation plus difficile d’accès comme la hanche ou l’épaule.
Dans la mesure du possible, il ne sera pas effectué de synovectomie, cette membrane représentant une barrière biologique entre «l’abcès» et l’organisme. On procédera dans tous les cas à un lavage avec de grands volumes de solution physiologique ce qui permettra de mécaniquement «déloger» les bactéries se trouvant sur les surfaces cartilagineuses. On évitera d’utiliser des antiseptiques additionnés aux solutions physiologiques car celles-ci ont des effets délétères sur le cartilage. En peropératoire, des drains seront positionnés à l’intérieur de l’articulation pendant une courte durée (24 à 48 heures) permettant ainsi un suivi du status microbiologique et d’évaluer la nécessité d’une potentielle reprise chirurgicale. Concernant la mobilisation, l’articulation sera mobilisée précocement en passif afin de lutter contre la raideur en phase aiguë, puis le patient sera autorisé à charger selon douleurs.
Tableau 7.
Classification de Gächter
CONCLUSION
L’arthrite septique reste une pathologie grave et relativement fréquente. Concernant son traitement par antibiotiques, la tendance actuelle est d’effectuer un relais oral dès le retour à une situation clinique stable par des molécules à excellente biodisponibilité ostéo-articulaire. Quant à l’arthroscopie, elle représente un moyen peu invasif d’effectuer le bilan des lésions, de procéder à un lavage performant tout en ayant la possibilité de pratiquer un débridement soigneux. Certaines articulations n’étant que difficilement accessibles (hanche), l’arthrotomie reste d’ac-tualité.
Implications pratiques
> L’arthrite septique non gonococcique nécessite une prise en charge médico-chirurgicale en urgence
> La mise en évidence du germe par ponction articulaire est le gold standard pour le diagnostic
> Un traitement antibiotique approprié ne sera débuté qu’après avoir effectué les hémocultures et la ponction articulaire
> L’arthroscopie est un moyen efficace et peu invasif pour laver et débrider une arthrite septique (notamment du genou)