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| ISO 690 | Zambelli, P., Bregou, A., Problème de surcharge de l’articulation coxo-fémorale chez l’adolescent, Rev Med Suisse, 2010/258 (Vol.6), p. 1484–1488. DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.258.1484 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2010/revue-medicale-suisse-258/probleme-de-surcharge-de-l-articulation-coxo-femorale-chez-l-adolescent |
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| MLA | Zambelli, P., et al. Problème de surcharge de l’articulation coxo-fémorale chez l’adolescent, Rev Med Suisse, Vol. 6, no. 258, 2010, pp. 1484–1488. |
| APA | Zambelli, P., Bregou, A. (2010), Problème de surcharge de l’articulation coxo-fémorale chez l’adolescent, Rev Med Suisse, 6, no. 258, 1484–1488. https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.258.1484 |
| NLM | Zambelli, P., et al.Problème de surcharge de l’articulation coxo-fémorale chez l’adolescent. Rev Med Suisse. 2010; 6 (258): 1484–1488. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.258.1484 |
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Articles thématiques : médecine du sport
11 août 2010
Problème de surcharge de l’articulation coxo-fémorale chez l’adolescent
DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.258.1484
Hip overuse in teenager
Painful femoro-acetabular impingement symptoms localized in the groin in flexion, adduction and internal rotation can be explained either by a primary disease of the labrum often post-traumatic, and more frequently as part of femoro-acetabular primary or secondary dysmorphia.
The kinematic of the normal hip joint depends of peri-acetabular structures, geometry of joints and possible pathologies that could contribute to modify either the geometry or the proprioceptive function. By combining and analyzing these parameters it is possible to describe a joint concept of centricity, an essential parameter for optimal functions of the joint. The concept of overload is explained as the inability of the hip to ensure its centricity during activities that could lead to the occurrence of any degenerative disorders.
Résumé
Le conflit fémoro-acétabulaire douloureux est classiquement localisé au pli de l’aine, exacerbé dans les mouvements de flexion, adduction et rotation interne. Il s’explique soit par une atteinte primaire du labrum souvent post-traumatique, soit plus fréquemment dans le cadre de dysmorphie fémoro-acétabulaire qui peut être primaire ou secondaire et dont la pathogénie doit être absolument précisée.
La cinématique normale de l’articulation coxo-fémorale dépend des structures périacétabulaires, de la géométrie de l’articulation et d’éventuelles pathologies pouvant contribuer à modifier soit cette géométrie, soit la fonction proprioceptive. En combinant et en analysant ces différents paramètres, il est possible de décrire une notion de centricité articulaire. La notion de surcharge s’explique comme l’incapacité de la hanche à assurer sa centricité lors d’activités.
Introduction
Le praticien, pédiatre, médecin du sport ou spécialiste en orthopédie est de plus en plus fréquemment confronté à des adolescents se plaignant de douleurs localisées au pli de l’aine ou dans la région trochantérienne. Ces symptômes plus classiques chez l’adulte sont souvent handicapants, ils limitent l’activité physique tout en étant également présents au repos, notamment en position assise. L’augmentation de l’incidence de ces plaintes est probablement en partie liée à des connaissances croissantes dans le domaine de la pathologie périarticulaire de la hanche, cependant, il est admis que la sédentarité ou les longues heures passées devant un ordinateur jouent un rôle aussi déterminant que la participation à des sports extrêmes de plus en plus violents.1,2
Les jeunes, qui s’identifient à des stars du sport, considèrent normal ou accessible de prendre des risques proches des limites, notamment en ski (freestyle), roller et autre surf, comme ils l’ont vu sur «YouTube» ou la Toile. Toutefois, la précision de l’examen clinique et la connaissance de ces pathologies, richement décrites par Ganz, permettent sans doute de poser plus fréquemment le diagnostic de conflit fémoro-acétabulaire (Femoro-acetabular impingement).
Habituellement, les plaintes sont localisées au pli de l’aine et s’associent à une limitation de la rotation interne, exacerbée par la flexion maximale de la hanche. La combinaison d’une flexion, d’une rotation interne de la hanche, en plus d’une adduction, correspond au signe d’impingement antéro-supérieur (figure 1). Il est des formes moins classiques où la douleur est plus haute et plus postérieure, s’expliquant par des lésions plus postérieures.
Le praticien doit cependant rester attentif et ne pas simplifier sa démarche clinique en ayant recours immédiatement à une IRM, sans passer par un diagnostic différentiel détaillé, excluant l’épiphysiolyse (figure 2), les séquelles de dysplasie et les pathologies inflammatoires. L’anamnèse se doit d’être plurisystémique et complète. Le bilan radiologique standard associant un bassin de face et une incidence de Lauenstein est nécessaire à la recherche d’une lésion épiphysaire, d’une séquelle de dysplasie ignorée ou d’autres anomalies squelettiques.
Une fois ces points établis, le diagnostic de conflit fémoro-acétabulaire (CFA) peut être évoqué. Logiquement, on devrait parler d’un CFA douloureux (CFAD) car, en soi, les limites de la mobilité articulaire sont réglées en partie par un conflit naturel de l’articulation qui est inhérent à l’anatomie propre de la hanche. Le CFA est, en quelque sorte, un signe clinique que l’on va déclencher dans des situations diverses, dont les dysmorphies fémoro-acétabulaires, les dysplasies résiduelles et ce que l’on convient de nommer les pathologies de l’anneau acétabulaire. Le caractère primaire ou secondaire de l’atteinte osseuse, tout comme la pathogénie, doivent encore être précisés.3
Le tableau 1 propose une synthèse des étiologies de CFAD en distinguant les origines primaires et secondaires. Parmi les origines primaires, en dehors de la lésion isolée labrale traumatique, la plupart des lésions primaires résultent de dysmorphies fémoro-acétabulaires. Les séquelles de dysplasie ou de luxation congénitale sont caractérisées par des lésions de découverture qui augmentent la charge de l’interface articulaire et du labrum. On observe en plus toute une nouvelle pathologie primaire de modification des rapports anatomiques cervico-céphaliques et acétabulaires : l’anomalie de l’offset ou asphéricité est caractérisée par un col qui est décalé (souvent vers l’avant) par rapport au centre de la tête, il en résulte un conflit anatomique précoce à des angles de flexion de l’ordre de 90° (CAM) ; lors de rétroversion acétabulaire où l’acétabulum est orienté vers l’arrière et son bord antérieur, trop proéminent, peut entrer en conflit avec le col fémoral. Sa partie postérieure découverte présente alors les mêmes mécanismes de surcharge que lors de dysplasie résiduelle (figure 3). Il est probable qu’il faille aussi inclure dans ces lésions primaires des troubles de la proprioception bien difficiles à définir, où le contrôle permanent du centrage de la hanche est réalisé de manière inadéquate. Parmi les étiologies secondaires, il faut bien sûr inclure les séquelles d’épiphysiolyse qui sont parfois difficiles à distinguer des anomalies de l’offset cervico-céphalique et des déformations dégénératives en crosse de pistolet (pistol grip). On observera naturellement aussi, dans un contexte dégénératif, l’apparition de lésions ostéo-cartilagineuses pouvant conduire à cette symptomatologie de CFAD (figure 4). L’analyse radiologique sur des clichés standards incluant un bassin de face et une incidence de Lauenstein permet de mettre en évidence ces diverses atteintes anatomiques de la morphologie fémoro-acétabulaire. On recherchera d’abord un signe du croisement (crossover sign) (figure 5) qui permet de mettre en évidence une éventuelle surcouverture antérieure dans le cadre d’une atteinte de type Pincer. On évaluera alors l’importance de la couverture postérieure de manière relative, comme décrit dans la figure 5. L’angle alpha, tel que montré sur la figure 6, permet de mettre en évidence l’importance de la limitation de la mobilité en flexion et ainsi de déterminer l’instant du conflit. Celui-ci peut être réalisé aussi bien sur les incidences axiales que de face.4
Figure 5
Evaluations radiologiques de la couverture de la hanche
A. Signe du croisement qui se mesure par croisement des projections des bords antérieur (trait épais) et postérieur (trait clair). Plus le croisement est bas, plus il y a une surcouverture antérieure. B. Evaluation de la couverture postérieure en mesurant le rapport de la distance du bord interne de la tête (tangente bleue verticale) au rebord acétabulaire et de la distance de la tangente au centre de la tête. Une découverture postérieure est caractérisée par un rapport inférieur à 1.
Surcharge
Pour aborder la notion de surcharge au niveau de l’articulation de la hanche, il faut définir la centricité. On peut expliquer la surcharge articulaire comme l’incapacité de la hanche à assurer sa centricité lors des activités et celle-ci peut probablement conduire à l’apparition de troubles dégénératifs. Cette centricité normale est une notion complexe qui nécessite l’intégrité du complexe labral qui circonscrit l’acétabulum, l’absence de trouble morphologique séquellaire de dysplasie de type Pincer ou CAM associée à une proprioception ou à une aptitude physique à réaliser l’exercice qui soit optimale. Dans ce contexte de centricité assurée, la cinématique normale est garante d’une préservation articulaire (figure 7).
On peut donc poursuivre la compréhension de la pathogénie en appliquant cette notion de centricité à des situations de lésions anatomiques bien connues. Si l’on considère une lésion de l’anneau acétabulaire, par exemple traumatique, les conséquences seront principalement sur la proprioception qui sera altérée et en partie sur la cinématique légèrement modifiée, avec bien sûr apparition d’une symptomatologie de type CFAD. Cette altération de la proprioception de la cinématique peut progressivement avoir pour conséquence des troubles morphologiques qui alors renforcent la lésion de l’anneau acétabulaire et on entre ainsi dans un cercle vicieux. On est dans une situation classique où l’excentricité résulte d’une lésion initiale traumatique de l’anneau acétabulaire (figure 8). En utilisant le même raisonnement basé sur le défaut de la centricité, on peut observer dans une atteinte de type CAM, donc une asphéricité anatomique primaire, des conséquences sur la cinématique avec l’apparition d’une symptomatologie de CFAD. Les douleurs s’expliquent par un conflit permanent anatomique qui, peu à peu, lèse le labrum. Il se crée progressivement une lésion de décubitus qui altère l’intégrité de l’anneau acétabulaire et va conduire à un trouble de la proprioception induisant à son tour des troubles de la cinématique qui augmentent la symptomatologie de CFAD (figure 9).
Discussion
On comprend mieux, par cette approche tentant de décrire la notion de centricité et d’excentricité, les mécanismes pathogéniques qui peuvent conduire à une symptomatologie de type CFAD et aux éventuelles lésions dégénératives secondaires du complexe fémoro-acétabulaire.5 Cette compréhension du défaut de la centricité doit nous encourager à prescrire et à avoir confiance en un traitement conservateur dans la plupart des lésions initiales. Il est légitime de patienter et, dans les lésions traumatiques, d’espérer une éventuelle guérison ou cicatrisation spontanée par des mesures de rééducation adaptées, par exemple de la gymnastique proprioceptive de type Sohier.
En conséquence, la planification de l’activité sportive doit être adaptée dans cette période de guérison, il est inutile de soumettre l’articulation coxo-fémorale à des traumatismes itératifs qui vont renforcer les troubles proprioceptifs et ainsi l’évolution vers une excentricité qui peut être l’origine de troubles dégénératifs secondaires.6
Conclusion
La notion de surcharge articulaire au niveau de l’articulation coxo-fémorale est quelque chose de complexe. Elle résulte d’une combinaison de l’incapacité individuelle à réaliser certaines activités (un sportif maladroit ou mal entraîné) avec une incapacité à contrôler de manière proprioceptive le centrage de l’articulation, qui peut être exacerbé par des défauts anatomiques cachés.
Cette notion de centrage indispensable au maintien de l’intégrité articulaire va être naturellement perturbée dans des situations où il existe une anomalie anatomique primaire. Ainsi, dans la situation des dysplasies congénitales, l’explication est un tout petit peu plus complexe. En effet, la dysplasie n’induit pas ou peu de limitation de la mobilité articulaire, elle ne crée pas de conflit. Souvent les hanches sont libres. Par contre, la diminution de la surface articulaire induit des phénomènes de surcharge au niveau du cartilage et du rebord supérieur du labrum. Cette surcharge conduit progressivement à une atteinte de l’intégrité de l’anneau acétabulaire et des usures ostéo-cartilagineuses. La cinématique sera alors perturbée autant pour des raisons anatomiques (usures ostéophytes) que proprioceptives (labrum usé). On entre dans un cercle vicieux où les lésions dégénératives progressent, la cinématique s’altère de plus en plus créant un probable mécanisme dégénératif arthrosique avec une symptomatologie de CFAD «secondaire».
Implications pratiques
> Les plaintes douloureuses de la hanche localisées au pli de l’aine doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion périarticulaire de type conflit
> Le conflit fémoro-acétabulaire de la hanche se recherche par la combinaison d’une mise en flexion, adduction et rotation interne de la hanche associée à des douleurs
> Un bilan radiologique associant une radiographie du bassin et une axiale, avant une IRM, permet de bien orienter le diagnostic des dysmorphies fémoro-acétabulaires
> La surcharge articulaire est le fait de l’incapacité à réguler la cinématique articulaire par une proprioception adaptée, on peut parler d’un défaut de coordination articulaire !
Auteurs
Pierre-Yves Zambelli
Unité d’orthopédie pédiatrique, Hôpital des enfants, Centre hospitalier universitaire vaudois
1004 Lausanne
pierre-yves.zambelli@chuv.ch
Aline Bregou
Unité pédiatrique de chirurgie orthopédique et traumatologique, Service de chirurgie de l’enfant et de l’adolescent, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
aline.bregou@chuv.ch