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| ISO 690 | Lalive, P., H., Biomarqueurs en neuroimmunologie, Rev Med Suisse, 2011/291 (Vol.7), p. 860–866. DOI: 10.53738/REVMED.2011.7.291.0860 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2011/revue-medicale-suisse-291/biomarqueurs-en-neuroimmunologie |
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| MLA | Lalive, P., H. Biomarqueurs en neuroimmunologie, Rev Med Suisse, Vol. 7, no. 291, 2011, pp. 860–866. |
| APA | Lalive, P., H. (2011), Biomarqueurs en neuroimmunologie, Rev Med Suisse, 7, no. 291, 860–866. https://doi.org/10.53738/REVMED.2011.7.291.0860 |
| NLM | Lalive, P., H.Biomarqueurs en neuroimmunologie. Rev Med Suisse. 2011; 7 (291): 860–866. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2011.7.291.0860 |
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Articles thématiques : allergo-immunologie
20 avril 2011
Biomarqueurs en neuroimmunologie
DOI: 10.53738/REVMED.2011.7.291.0860
Biomarkers in neuroimmunology
Biomarkers of clinical relevance are very important in the workup of patients presenting with neurological autoimmune diseases. Nervous biopsy remains often the «gold standard procedure» but is limited in practice due to the risk of complication and insufficient yield. These biomarkers, most often auto-antibodies, can be the direct cause of the neurological syndrome or be detected as an epiphenomenon of the pathogenic process. The detection of these biomarkers, when performed in well defined clinical conditions, may help the clinician to establish a definite diagnosis which may in turn facilitate the therapeutic decision. The purpose of this article is to review the biomarkers that are available in daily practice to investigate immune-mediated neurological conditions.
Résumé
La mise en évidence de biomarqueurs de relevance clinique a une importance essentielle dans la prise en charge des maladies neurologiques dysimmunes. Les biopsies n’étant que rarement effectuées en neurologie, ceci en raison du risque lié à la procédure et du rendement souvent discutable, la détection d’un biomarqueur spécifique est souvent le seul témoin biologique du processus pathogénique. Lorsque ces biomarqueurs sont recherchés dans le contexte d’un syndrome neurologique bien défini, ils peuvent aider le clinicien à établir un diagnostic de certitude, ce qui va influencer le choix thérapeutique dans de nombreux cas. Cet article fait la revue des marqueurs biologiques de relevance clinique, validés et disponibles en pratique courante lors d’investigations d’affections neurologiques d’origine dysimmune.
Introduction
Les marqueurs biologiques en neuroimmunologie peuvent provenir de différentes origines, incluant l’immunité cellulaire, humorale, les cytokines, mais également des constituants neuronaux ou gliaux. Les biomarqueurs actuellement validés en pratique clinique ne concernent quasi exclusivement que les autoanticorps (auto-Ac) dirigés contre des constituants endogènes physiologiques de nos propres tissus (antigènes du soi). Ils peuvent être la cause directe d’un processus pathologique (par blocage/activation fonctionnel direct d’un récepteur, par l’activation de la cascade du complément, ou via leur opsonisation, par les macrophages) ou être détectés comme un épiphénomène, voire une conséquence de celui-ci. La limitation majeure concernant l’utilisation de ces biomarqueurs dans les maladies neurologiques, comme dans d’autres maladies systémiques, réside dans la capacité à établir des valeurs précises de sensibilité et spécificité en fonction du syndrome neurologique prédéfini.1 Cela dépend de plusieurs facteurs, incluant le type de matériel examiné (sérum, liquide céphalo-rachidien (LCR), biopsie), la technique de laboratoire utilisée pour la détection des anticorps (Ac), ainsi que la taille des échantillons de patients et contrôles analysés. Plusieurs de ces marqueurs sont hautement spécifiques et/ou sensibles pour certaines maladies inflammatoires du système nerveux et peuvent aider le clinicien à établir un diagnostic définitif, à évaluer le pronostic et à avoir un impact sur le choix thérapeutique. De plus, la reconnaissance récente de nouvelles entités neuroimmunologiques telles que les encéphalites et épilepsies auto-immmunes, ainsi que la redéfinition de certains syndromes grâce à la mise en évidence de nouvelles cibles antigéniques (par exemple : encéphalite à anti-VGKC vs anti-LGI1), nous obligent à constamment revoir la pertinence des biomarqueurs à disposition en clinique.
Système nerveux central
Sclérose en plaques
La sclérose en plaques (SEP) est la maladie démyélinisante et inflammatoire du système nerveux central (SNC) la plus fréquemment rencontrée dans nos régions (prévalence environ 1,5/1000 habitants).1 Malgré d’intenses programmes de recherche multicentriques, il n’existe pas à ce jour de biomarqueur spécifique de cette maladie. Cela s’explique en partie par l’hétérogénéité de la maladie, certaines formes étant associées à une immunité cellulaire et humorale, ou exclusivement cellulaire alors que d’autres semblent plus directement liées à un processus dégénératif oligodendrocytaire.2 Le meilleur test biologique actuel pour la SEP reste l’examen du LCR par isoéléctrofocalisation à la recherche d’une synthèse intrathécale spécifique d’Ac (distribution oligoclonale (DO), sensibilité de > 90% pour la SEP). La présence d’une DO dans le LCR n’est cependant pas spécifique pour la SEP, et peut se retrouver dans de nombreuses autres conditions inflammatoires affectant le SNC (tableau 1). Différents patterns d’anticorps peuvent être mis en évidence dans le LCR, toutefois seuls les patterns II et III signent la présence d’une vraie synthèse intrathécale d’Ac (figure 1). Relevons que les critères diagnostiques actuels de la SEP 3 ne nécessitent pas forcément la réalisation d’un examen du LCR. Néanmoins, cet examen est fortement recommandé afin d’établir un diagnostic le plus sûr possible, d’autant que cette maladie reste considérée comme un diagnostic d’exclusion.
Neuromyélite optique
La neuromyélite optique (NMO) ou syndrome de Devic est une maladie démyélinisante sévère et récidivante du SNC touchant préférentiellement les nerfs optiques et la moelle épinière.4,5 La mise en évidence d’un Ac anti-NMO 6 spécifiquement dirigé contre la barrière hémato-encéphalique et le canal à eau aquaporine-4 (AQP4),7 a permis de redéfinir les critères diagnostiques de la NMO et de classer cette maladie comme une channelopathie auto-immune.1 Cet Ac a démontré son caractère pathogénique lors de transfert passif au rat.8,9 Grâce à un nouveau test utilisant des cellules transfectées à l’AQP4, la spécificité de la détection des anti-AQP4 pour la NMO atteint > 90%. Le diagnostic de NMO peut donc actuellement être établi à un stade précoce de la maladie, ce qui permet une prise en charge thérapeutique spécifique, comme l’utilisation de traitement ciblant les lymphocytes B et la réponse humorale.10 La détection des Ac anti-NMO peut également se faire lors de myélite longitudinale transverse extensive d’origine auto-immune et prédit une évolution progressive par poussées, de moins bon pronostic.11 De plus, la présence de cet Ac lors d’une névrite optique est un facteur prédictif de conversion en NMO.12 Le spectre de la NMO s’est récemment étendu à des syndromes auto-immuns systémiques touchant le SNC incluant les neuro-Sjogren et neuro-Lupus13 (figure 2).
Encéphalites auto-immunes
Si les encéphalites ont pendant longtemps été considérées comme étant d’origine presque exclusivement infectieuse ou paranéoplasique, le concept d’encéphalite d’origine auto-immune primaire s’est développé depuis peu de manière significative. Les encéphalites anti-VGKC/LGI1, -NMDA/récepteur(/R), -AMPA/R, -GABAB, et -Glycine/R sont parmi les mieux décrites.14 Seules les deux premières entités sont présentées ici.
Récemment, Dalmau et coll. ont décrit une cohorte rétrospective de 100 patients avec encéphalite à Ac anti-NMDA/R.15 90% de ces patients sont des jeunes femmes (âge médian 23 ans) qui se présentent typiquement avec des symptômes psychiatriques aigus, vus dans les trois quarts des cas en première intention par des psychiatres. Les autres symptômes incluent typiquement des crises d’épilepsie, des mouvements anormaux, une dysautonomie ainsi qu’une hypoventilation centrale pouvant évoluer par des troubles sévères de la vigilance, voire un coma. L’EEG et l’analyse du LCR sont pathologiques dans > 90% des cas alors que l’IRM n’est anormale que dans 55% des cas. Si une tumeur est trouvée dans environ 60% des cas (typiquement un tératome ovarien), les 40% restants sont attribués à une origine auto-immune primaire. Le meilleur pronostic concerne les patients avec tumeur rapidement opérée. Les autres patients peuvent bénéficier d’une immunothérapie.
L’encéphalite à Ac anti-canaux potassiques (Voltage-gated potassium channel – VGKC) est une condition clinique qui fait partie du diagnostic différentiel de l’encéphalite limbique.16 L’origine est auto-immune dans 60-70% des cas et paranéoplasique dans les 20-30% restants. L’IRM cérébrale au début de la maladie révèle typiquement des modifications de signal dans la partie médiane des lobes temporaux et le LCR montre souvent une DO. Ces patients sont négatifs pour les Ac paranéoplasiques, ne montrent pas de signe de neuromyotonie (diagnostic différentiel : syndrome de Morvan) et ont habituellement une bonne réponse clinique à l’immunothérapie. En 2010, Dalmau et coll. ont remis en doute la cible antigénique des «canaux potassiques» de cette encéphalite. En effet, ils démontrent sur la base d’une cohorte de 57 patients avec encéphalite à anti-VGKC que ces Ac sont plutôt dirigés contre l’antigène nommé Leucine-rich, glioma-inactivated 1 (LGI1). Dalmau propose que le terme d’encéphalite limbique à anti-VGKC soit renommé encéphalite limbique à anti-LGI1 et classée comme encéphalopathie auto-immune synaptique.17
Epilepsies auto-immunes
La crise d’épilepsie est très souvent le premier symptôme présenté par le patient avec une encéphalite d’origine auto-immune. Il peut s’agir de crise d’épilepsie isolée mais également d’une véritable épilepsie pharmaco-résistante, le plus souvent dans le contexte d’encéphalopathie limbique non paranéoplasique. Les auto-Ac le plus souvent retrouvés sont les anti-NMDA/R, les anti-Glutamine acid decarboxylase (anti-GAD) et les anti-VGKC18,19 ainsi que, plus récemment, les anti-GABAB.20
Syndromes paranéoplasiques neurologiques
Les syndromes paranéoplasiques neurologiques (SPN) sont la conséquence d’un processus dysimmun touchant le système nerveux, secondaire à un cancer systémique. Une suspicion de SPN se base sur : 1) le type de syndrome clinique (classique ou atypique) ; 2) les examens paracliniques incluant l’analyse du LCR (pléiocytose, augmentation des protéines, présence d’une DO, élévation de l’index IgG) et la recherche d’anomalies à l’IRM ou à l’électroneuromyogramme (ENMG) ; 3) la mise en évidence d’Ac paranéoplasiques ; 4) la démonstration d’un cancer et 5) l’exclusion d’autres étiologies. Les SPN les plus fréquents se présentent sous des formes dites «classiques» et sont résumés dans le tableau 2. Les Ac anti-Hu, -Ri, -Yo, -Tr, -CV2/CRMP5, -Ma2, et -amphiphysine ont une spécificité élevée pour les SPN, alors que leur capacité de détection (Ac testés en bloc) est d’environ 50-60%. Cela signifie que dans près de la moitié des cas de SPN confirmés (syndrome clinique classique associé à la découverte d’une tumeur), aucun Ac paranéoplasique n’est retrouvé. La pathogénicité de la plupart des Ac associés aux SPN n’a pas pu être démontrée. Dans 50% des SPN, le syndrome clinique précède la découverte de la tumeur et il est important de souligner que celle-ci peut être révélée jusqu’à quatre ans après le début du SPN (par l’examen clinique, CT-scan et/ou PET-scan répétés). Relevons également que les Ac paranéoplasiques ont plus de valeur pour indiquer la présence d’une tumeur sous-jacente que le syndrome neurologique lui-même. Le traitement d’un SPN est essentiellement basé sur la thérapie anti-tumorale et les traitements immunosuppresseurs sont la plupart du temps inefficaces, exception faite du syndrome de Lambert-Eaton (LEMS) et des syndromes d’hyperexcitabilité nerveuse périphérique (PNH) qui peuvent être d’origine paranéoplasique et avoir une bonne réponse à l’immunothérapie. Notons également que les Ac paranéoplasiques se dosent dans le sang et que leur détection dans le LCR reste souvent difficile à interpréter (diffusion vs vraie synthèse intrathécale). Des nouvelles recommandations pour le dépistage des patients avec suspicion de SPN (EFNS task force) viennent d’être publiées.21
Syndrome de la personne raide (Stiff-person syndrome – SPS)
Le syndrome de la personne raide (SPS) est typiquement associé à un enraidissement et à une rigidité musculaire progressive touchant préférentiellement la musculature axiale, une posture anormale (accentuation de la lordose lombaire) et des spasmes musculaires. L’étiologie peut être paranéoplasique (souvent cancer du sein) ou primairement auto-immune. Cette dernière condition peut être associée à un diabète ou à d’autres maladies auto-immunes systémiques.22 Les Ac anti-GAD sont typiquement associés au SPS non paranéoplasique. Il est cependant important de noter que les anti-GAD sont également fréquemment retrouvés dans le diabète sans SPS mais à des taux moins élevés. Quand un SPS est suspecté et que les anti-GAD sont négatifs, les Ac anti-amphiphysine devraient être testés (également souvent associés au cancer du sein).22 Les IVIG (immunoglobulines intraveineuses) ont été démontrées comme étant un traitement efficace du SPS dans une études clinique contrôlée.23
Système nerveux périphérique
Syndrome de Guillain-Barré
Le syndrome de Guillain-Barré (GBS), ou polyradiculonévrite inflammatoire, est considéré comme le prototype d’une maladie auto-immune postinfectieuse (mimicrie moléculaire) dans laquelle le système immunitaire agresse la myéline et/ou les axones du système nerveux périphérique. Les symptômes neurologiques débutent typiquement une à trois semaines après une infection virale ou bactérienne et sont caractérisés par une parésie et des troubles sensitifs subaigus, progressifs et ascendants associés à une aréflexie, des douleurs ainsi que des troubles neurovégétatifs variés.24 Le Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, le Mycoplasma pneumoniae, l’Haemophilus influenzae et le VIH sont les agents infectieux le plus souvent retrouvés. Cependant, deux études multicentriques ont montré que la mise en évidence d’un agent infectieux n’était déterminée que dans < 15% des cas.25,26 Le mode de présentation du GBS peut être très variable, raison pour laquelle il conviendrait plutôt de parler de syndromes au pluriel. Les neuropathies motrices ou sensitivo-motrices de type axonale (AMAN/AMSAN) sont typiquement associées à des Ac de type IgG, détectables dans le sérum, et dirigés contre les gangliosides (glycosphingolipides présents à la surface des membranes neuronales) comme le GM1 (64%), GM1b (66%), GD1a (45%) et GalNAc-GD1a (33%, AMAN seulement) (tableau 3). Au contraire, la polyneuropathie aiguë inflammatoire de type démyélinisante (AIDP, 90% des GBS dans nos régions) ainsi que sa variante chronique (CIDP) ne sont en général pas accompagnées d’auto-Ac détectables dans le sérum. D’autres variantes de GBS incluent la neuronopathie sensitive aiguë (ASN) qui peut être associée aux anti-GD1b et le syndrome de Miller-Fisher (MFS), dont la triade clinique comprend ataxie, ophtalmoplégie et hypo-aréflexie, et qui est typiquement associé à des anti-GQ1b (90%) ou plus rarement des anti-GT1a. Les anti-GT1a peuvent aussi être trouvés dans les formes plus rares de GBS avec présentation oropharyngée.27 Exception faite du dosage des anti-GQ1b Abs dans le syndrome de Miller-Fisher, la détection des anti-gangliosides a un intérêt clinique limité sur le plan du diagnostic des différentes formes de GBS. Globalement, < 50% des GBS sont associés à des Ac anti-gangliosides détectables.
Neuropathie motrice multifocale à bloc de conduction
La neuropathie motrice multifocale à bloc de conduction (NMM) est caractérisée par la présence de blocs de conduction moteurs multiples et asymétriques démontrés par l’électrophysiologie.28,29 La NMM est associée, dans environ 50% des cas, à des anticorps anti-GM1 de type IgM.29 Une réponse clinique favorable aux IVIG est en général observée.30 Relevons que cette neuropathie peut mimer une maladie du motoneurone inférieur (type sclérose latérale amyotrophique), ce qui renforce la nécessité d’établir un diagnostic de certitude d’une NMM.
Neuropathie dysautonomique auto-immune
La neuropathie dysautonomique auto-immune (AAN), également décrite comme ganglionopathie auto-immune dysautonomique ou pandysautonomie aiguë, se traduit par une dysfonction sévère du système nerveux autonome d’origine auto-immune. Les patients présentent typiquement des symptômes de dysfonction du système nerveux sympathique (hypotension orthostatique et anhidrose), et parasympathique (trouble du rythme cardiaque, sécheresse buccale, mydriase) ainsi que des troubles de la motilité gastro-intestinale.31 Environ 50% des patients avec une AAN sont porteurs d’auto-Ac dirigés contre le récepteur neuronal nicotinique à acétylcholine qui se situe dans les ganglions du système nerveux autonome (Ganglionic neuronal (Alpha3) AChR).32 Des améliorations cliniques suite à des plasmaphérèses 33 ou aux IVIG ont été décrites.
Neuropathie à anti-MAG
Chez > 70% des patients avec neuropathie à gammapathie monoclonale IgM, des Ac spécifiques sont retrouvés. Les anti-Myelin-associated glycoprotein (MAG) représentent > 50%, les autres auto-Ac le plus souvent détectés étant des anti-sulfatides et des anti-gangliosides.34 La neuropathie à anti-MAG est caractérisée par une atteinte démyélinisante distale et symétrique, de type sensitivo-moteur, médiée par des Ac anti-MAG. La prévalence de cette neuropathie chez des patients avec gammapathie monoclonale à IgM (qui ont bénéficié d’un examen neurologique) est de l’ordre de 30%. La vaste majorité de ces patients (75%) ont une gammapathie monoclonale de signification inconnue (MGUS), alors que les autres patients présentent fréquemment des syndromes myélodysplasiques plus sévères incluant lymphome, plasmocytome ou maladie de Waldenström.35 La détection des anti-MAG peut précéder dans le temps la mise en évidence par immunoélectrophorèse dans le sang d’une gammapathie monoclonale. Relevons également qu’une biopsie cutanée limitée a été récemment proposée afin de visualiser par immunofluorescence la déposition des Ac anti-MAG sur les nerfs.36,37 La neuropathie à anti-MAG est fréquemment résistante aux stéroïdes, aux plasmaphérèses/IVIG ainsi qu’aux immunosuppresseurs classiques. Trois études dont une contre placebo 38 ont montré que le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20 déplétant les lymphocytes B circulants) constitue une alternative thérapeutique de choix qui peut se discuter en première intention chez ces patients.
Syndromes d’hyperexcitabilité nerveuse périphérique
Les syndromes d’hyperexcitabilité nerveuse périphérique (PNH) incluent le syndrome crampes-fasciculations (CFS), la neuromyotonie (syndrome d’Isaac)39,40 et le syndrome de Morvan.41 Les Ac spécifiques identifiés dans ces conditions sont dirigés contre les VGKC. 35% des PNH acquis et 85% des PNH associés à un thymome sont positifs pour cet Ac.39,42 La détection de cet auto-Ac permet d’aider à différencier les diverses origines des syndromes PNH (auto-immune/paranéoplasique vs toxique/familiale/génétique). Le syndrome de Morvan associe des symptômes dysautonomiques et encéphalitiques à ceux d’une neuromyotonie. Ce syndrome a été associé à des anti-VGKC, mais sa faible prévalence rend l’évaluation de la spécificité et de la sensibilité de ce test difficile.
Jonction neuromusculaire
Myasthénie grave
La myasthénie grave (MG) est le prototype de la maladie neurologique auto-immune secondaire à des auto-Acpathogéniques. L’Ac dirigé contre le récepteur à l’acétylcholine (AChR) de la jonction neuromusculaire (post-synaptique) est un biomarqueur sérologique spécifique de la MG acquise. Les anti-AChR sont connus pour leurs propriétés pathogéniques via la fixation et l’internalisation des AChR ainsi que l’activation de la cascade du complément. Le transfert passif des anti-AChR de l’homme à l’animal ou de la femme enceinte à son enfant (myasthénie néonatale) confirme le caractère pathogénique de ces Ac. Ces éléments démontrent formellement le caractère auto-immun de la pathogenèse de la MG selon les critères rigoureux de Rose-Witebsky.43 Les anti-AChR sont donc spécifiques de la MG et leur sensibilité atteint 85% dans les formes généralisées et 50-75% dans les formes purement oculaires.44,45 Les titres des anti-AChR varient beaucoup d’un patient à l’autre et ne permettent pas de prédire la sévérité de la maladie, bien que les formes purement oculaires aient tendance à avoir des titres plutôt bas. Les faux positifs sont exceptionnels.
Les Ac anti-tyrosine kinase spécifiques du muscle (MuSK) ont été plus récemment découverts et comportent plusieurs intérêts cliniques dont celui d’être présents seulement chez les patients avec MG séronégative pour les anti-AChR.46 Si seulement 5% de patients avec une MG sont positifs, jusqu’à 45% des patients anti-AChR négatifs sont anti-MuSK positifs.47 En plus, les anti-MuSK sont souvent associés à des présentations cliniques atypiques incluant des atteintes bulbaires ou faciales, pouvant toucher la musculature du cou, des épaules et éventuellement des atteintes respiratoires. Ces patients sont souvent plus difficiles à stabiliser sur le plan thérapeutique. Contrairement aux anti-AChR, la pathogénicité des Ac anti-MuSK n’est pas démontrée. La combinaison du dosage des anti-AChR et des anti-MuSK peut donc être considérée comme hautement spécifique et sensible pour exclure ou confirmer une MG généralisée.
D’autres auto-Ac peuvent être dosés dans la MG, notamment ceux dirigés contre des constituants musculaires. Les anti-muscles striés incluent les anti-StrAb, les anti-muscles striés intracellulaires (anti-titine) ainsi que les anti-ryanodine. Les anti-StrAb sont présents dans 30% des MG et sont typiquement associés à la présence d’un thymome (80%), mais sont aussi détectables chez 24% des patients avec thymome sans MG.45 Cet Ac est considéré comme un marqueur utile de thymome chez les patients avec MG de < 40 ans. Les Ac anti-titine sont détectés dans 95% des MG avec thymome mais sont également présents chez 50% des patients âgés avec MG sans thymome.48 Enfin les Ac anti-ryanodine sont présents dans 50-75% des MG avec thymome et sont souvent associés à des thymomes malins.49 Les patients avec anti-titine ou anti-ryanodine ont tendance à développer une maladie plus sévère et à répondre moins bien aux traitements.50 La combinaison des Ac anti-muscles striés peut être utile afin de prédire la présence d’un thymome, principalement chez les patients jeunes. Néanmoins, la valeur ajoutée du dosage de ces Ac pour la recherche d’un thymome, par rapport à un CT-scan thoracique (effectué dans le bilan de base d’une MG) reste discutable.
Syndrome de Lambert-Eaton
Le syndrome de Lambert-Eaton (LEMS) est une maladie auto-immune touchant la jonction neuromusculaire présynaptique et se caractérise cliniquement par une parésie fluctuante intéressant préférentiellement les ceintures scapulaires et pelviennes. L’ENMG est l’examen de choix pour établir le diagnostic en montrant un incrément (au lieu du décrément typique de la MG) à la stimulation répétitive. 85% des LEMS ont des Ac dirigés contre les canaux calciques de type P/Q-type voltage gated calcium channel (VGCC).51 60% des LEMS sont paranéoplasiques (P-LEMS), essentiellement associés au carcinome pulmonaire à petites cellules (SCLC) qui est connu pour exprimer les VGCC à la surface des cellules tumorales.52,53 La présence d’un thymome est également fréquemment associée au LEMS. 40% des LEMS sont non paranéoplasiques (NP-LEMS) et le titre d’anti-VGCC ne permet pas de différencier une P-LEMS d’une NP-LEMS.
Conclusion
Le dosage de biomarqueurs en neuroimmunologie fait partie intégrante de la prise en charge des maladies neurologiques à consonance dysimmune, et est en constante évolution. Pour une interprétation optimale des résultats, ces biomarqueurs doivent être testés dans des situations cliniques ou paracliniques suggestives, tout en gardant en mémoire que la sensibilité et la spécificité de ces tests doivent être appréciées en relation avec un syndrome clinique spécifique. Certains de ces biomarqueurs, essentiellement des auto-Ac, peuvent être utiles pour confirmer ou exclure une affection neurologique particulière (exemples : PNS, MG, LEMS, neuropathie à anti-MAG, DO dans la SEP), pour différencier des variantes de maladie (NMO vs SEP) et, également, pour détecter des syndromes cliniques nouvellement décrits (encéphalite à anti-VGKC/LGI1, anti- NMDA). La détection de ces biomarqueurs permet souvent d’établir un diagnostic de certitude (tableau 4), de mieux évaluer le pronostic et surtout d’adapter des stratégies thérapeutiques spécifiques comme, par exemple, l’utilisation d’une immunothérapie ciblant préférentiellement la réponse inflammatoire de type cellulaire ou humorale.
Implications pratiques
> De nombreux auto-anticorps sériques mesurables en routine sont hautement spécifiques de certaines maladies neurologiques d’origine dysimmune. Ils permettent souvent de confirmer le diagnostic présumé et d’offrir une thérapeutique ciblée
> La présence d’une distribution oligoclonale (synthèse intrathécale d’anticorps) dans le liquide céphalo-rachidien de patients avec une sclérose en plaques (SEP) est un test sensible (> 90%) mais non spécifique. Il n’y a actuellement aucun test biologique ou paraclinique spécifique de la SEP, ce diagnostic reste donc un diagnostic d’exclusion
> Mis à part les anti-GQ1b IgG, qui sont retrouvés dans 90% des syndromes de Miller-Fisher (MFS), et les anti-GM1 IgM retrouvés dans environ 50% des neuropathies motrices multifocales à bloc de conduction (MMN), le dosage des anti-gangliosides dans les syndromes de Guillain-Barré n’aide que rarement au diagnostic final
> La détection des anti-NMO/AQP4 a permis de définir un spectre de maladies démyélinisantes du système nerveux central (SNC) qui se différencie de la SEP
> Le dosage des anti-AChR associés aux anti-MuSK permet de confirmer le diagnostic de myasthénie grave de forme généralisée dans > 90% des cas
> La détection d’auto-anticorps associés à un syndrome paranéoplasique précède la découverte d’une tumeur dans > 50% des cas. En conséquence, lors de suspicion d’un syndrome paranéoplasique en l’absence de tumeur détectable, la recherche d’une origine oncologique doit être poursuivie durant plusieurs années
> Le concept d’encéphalite auto-immune primaire (non virale, non paranéoplasique) s’est récemment développé grâce à la mise en évidence de nombreux auto-anticorps dirigés contre des antigènes présents dans le SNC
Auteurs
Patrice H. Lalive
Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques, Hôpitaux universitaires de Genève et Faculté de médecine, Université de Genève
1211 Genève 14
patrice.lalive@hug.ch