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| ISO 690 | Gaspoz, J., Haller-Hester, D., Perone, N., Garin, N., Kossovsky, M., Balavoine, J., Waldvogel, F., Schaller, P., Filliettaz, S., S., Raetzo, M., Itinéraire clinique pour l’insuffisance cardiaque : un programme conçu par des médecins de premier recours genevois, Rev Med Suisse, 2012/341 (Vol.8), p. 1056–1060. DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.341.1056 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-341/itineraire-clinique-pour-l-insuffisance-cardiaque-un-programme-concu-par-des-medecins-de-premier-recours-genevois |
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| MLA | Gaspoz, J., et al. Itinéraire clinique pour l’insuffisance cardiaque : un programme conçu par des médecins de premier recours genevois, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 341, 2012, pp. 1056–1060. |
| APA | Gaspoz, J., Haller-Hester, D., Perone, N., Garin, N., Kossovsky, M., Balavoine, J., Waldvogel, F., Schaller, P., Filliettaz, S., S., Raetzo, M. (2012), Itinéraire clinique pour l’insuffisance cardiaque : un programme conçu par des médecins de premier recours genevois, Rev Med Suisse, 8, no. 341, 1056–1060. https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.341.1056 |
| NLM | Gaspoz, J., et al.Itinéraire clinique pour l’insuffisance cardiaque : un programme conçu par des médecins de premier recours genevois. Rev Med Suisse. 2012; 8 (341): 1056–1060. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.341.1056 |
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Articles thématiques : Médecine de famille
16 mai 2012
Itinéraire clinique pour l’insuffisance cardiaque : un programme conçu par des médecins de premier recours genevois
- Jean-Michel Gaspoz
- Dagmar Haller-Hester
- Nicolas Perone
-
Nicolas Garin
- Michel Kossovsky
- Jean-François Balavoine
- Francis Waldvogel
- Philippe Schaller
- Séverine Schusselé Filliettaz
- Marc-André Raetzo
DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.341.1056
Clinical itinerary for heart failure : a program designed by primary care practitioners in Geneva
Episodes of heart failure impact on patients’ quality of life as well as their morbidity and mortality. This article describes a series of interventions designed by a group of primary care practitioners in Geneva. Some interventions aim to improve patients’ autonomy in identifying the first signs of heart failure to act immediately. Others focus on patients’ motivation to adopt appropriate behaviours (physical activity, etc.). And finally others have the objective to improve coordination between ambulatory and hospital care, as well as the transmission of clinical information.
The implementation of these interventions highlights the need for individualised objectives of care in complex cases where patients have several co-morbidities and/or complicated social situations. In these situations an interdisciplinary approach is also essential.
Résumé
Les épisodes de décompensation cardiaque ont de nombreuses conséquences tant sur la qualité de vie que sur la morbidité et la mortalité du patient. Cet article décrit une série d’interventions élaborées par un groupe de médecins genevois. Certaines ciblent l’amélioration de l’autonomie du patient à identifier une décompensation débutante et à agir précocement, d’autres se focalisent sur sa motivation à adopter des comportements adaptés (activité physique, etc.). D’autres visent enfin à améliorer la coordination entre les secteurs ambulatoire et hospitalier, ainsi que la transmission de l’information clinique.
La mise en œuvre de ces interventions suggère que la complexité de certains patients, en raison de leurs comorbidités ou de leur situation sociale, nécessite une adaptation individuelle des objectifs de soins, ainsi qu’une approche interdisciplinaire.
Introduction
La décompensation cardiaque est un problème majeur de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de ses graves répercussions sur le pronostic vital, sur la qualité de vie des patient(e)s1 et des coûts engendrés. Malgré des soins de plus en plus performants, malgré l’avancée des moyens thérapeutiques et la dissémination de protocoles basés sur les preuves, les taux d’admission pour l’insuffisance cardiaque (IC) restent très élevés. En Suisse, dans le Département de médecine interne des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), 838 patients ont été admis pour IC en 2003.1 Plus de la moitié de ceux-ci (488) avaient pour principal diagnostic une IC isolée. Le coût moyen d’une hospitalisation pour IC est estimé à CHF 16 000.–, entraînant un coût annuel de 8 millions de francs pour le collectif de l’Hôpital de Genève. Si ces chiffres sont extrapolés pour la Suisse, cela représente une somme de 200 millions de francs par an pour les seuls soins hospitaliers liés à cette pathologie.
En constatant le poids persistant de l’IC sur la qualité de vie des patients et sur le système de santé, la complexité de sa prise en charge et les difficultés que rencontrent les soignants pour mettre en pratique les guides publiés, plusieurs initiatives ayant pour objectif l’amélioration de la qualité ont été implantées. Des études ont montré que les itinéraires cliniques hospitaliers et ambulatoires apportaient une amélioration de la prise en charge de l’IC avec l’identification précoce de la décompensation, un traitement plus agressif, et l’amélioration des processus assurant la continuité des soins.2 Parallèlement, des démarches d’éducation thérapeutique auprès des patients et de leurs proches contribuent également à une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique.3,4
Dans cet article, nous présentons le projet d’itinéraire clinique actuellement en cours d’évaluation dans le canton de Genève (initiative des médecins du Réseau Delta, soutenue par l’Association PRISM, tableau 1) en tentant d’illustrer dans quelle mesure un tel projet peut apporter des bénéfices aux patients, aux soignants et à l’ensemble du système de santé.
Vignette clinique
Monsieur D. (1931) avec antécédents de diabète, d’hypertension artérielle, ancien fumeur avec atteinte pulmonaire subséquente, a développé progressivement une insuffisance cardiaque peu symptomatique. Depuis quelques mois, il constate une tendance à faire des œdèmes des membres inférieurs. Progressivement, son état s’aggrave avec apparition soudaine d’une gêne respiratoire nocturne. Sa femme appelle un médecin d’urgences à domicile, qui décide de l’hospitalisation. A l’hôpital, un traitement médicamenteux intensif permet la disparition des œdèmes et la récupération de son autonomie à l’effort. Le patient rentre à domicile avec une liste de médicaments, pour la plupart nouveaux. L’épisode aigu de sa maladie et la complexité de la prise en charge n’ont pas permis au patient de bien saisir quelles étaient les causes ayant favorisé sa décompensation et d’adopter un comportement adéquat pour éviter une récidive. De fait, en reprenant ses habitudes, hésitant sur les médicaments à (ne pas) prendre, il contacte son médecin traitant tardivement en voyant son souffle se détériorer : une nouvelle hospitalisation s’impose.
Intervention
Dans le cadre des assemblées réunissant les médecins internistes/généralistes d’un réseau genevois (Réseau Delta, tableau 1), il a été décidé d’explorer les pistes qui permettraient d’améliorer la situation du patient insuffisant cardiaque ; un groupe de médecins généralistes et un cardiologue ont fait une revue des interventions ayant démontré leur utilité et ont sélectionné les plus pertinentes pour le contexte de la pratique à Genève. La synthèse a été présentée lors d’une assemblée ultérieure et approuvée par l’ensemble des médecins présents.
Le programme retenu consiste à promouvoir et soutenir les interventions ciblées (tableau 2) par le médecin traitant avec l’aide d’une infirmière de coordination et de faire un lien entre le secteur hospitalier et l’ambulatoire.
Méthode
Dans le cadre d’un protocole d’étude approuvée par le comité d’éthique des HUG et de l’Association des médecins genevois, le patient hospitalisé pour décompensation cardiaque est approché par l’équipe au moment où sa situation clinique est stabilisée.
Des paramètres cliniques sont collectés depuis le dossier du patient. D’autres mesures sont récoltées auprès du patient à l’aide de questionnaires validés : qualité de vie,5,6 comportements par rapport à l’insuffisance cardiaque.7 Ces questionnaires sont répétés à six et douze mois. Ceci doit permettre aux concepteurs du programme et aux praticiens impliqués d’avoir une mesure objective des bénéfices qu’un tel programme peut apporter.
Les patients inclus bénéficient d’une série d’interventions décrites dans le tableau 2. La durée du suivi est de douze mois.
Où en est ce projet ?
Le projet a commencé début mai 2011. Huit mois plus tard, plus de 100 patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque aux HUG ont été rencontrés et invités à participer.
Si une partie seulement de ces patients a pu, pour des raisons diverses, faire partie de l’ensemble du projet, il est d’ores et déjà possible d’effectuer un constat d’ordre qualitatif tant au sujet de la satisfaction du patient et du médecin traitant, qu’au sujet des besoins du patient avec insuffisance cardiaque.
Coordination et transmission de l’information
Le médecin traitant est reconnaissant de recevoir l’appel téléphonique de l’infirmière coordinatrice l’informant que son patient a été hospitalisé. C’est également l’occasion de fournir au médecin traitant les coordonnées du médecin hospitalier en charge du patient, pour qu’une coordination médicale puisse se faire. Un échange d’informations bref permet par la suite d’explorer les modalités du retour et de fixer un rendez-vous précoce à la sortie de l’hôpital. C’est souvent avec l’assistante médicale du médecin traitant que ces contacts ont lieu, cette dernière se chargeant non seulement de fixer le rendez-vous, mais également de transmettre au médecin les informations concernant la sortie de son patient. Enfin, un tableau du suivi des «Drapeaux rouges» est complété par le médecin traitant et servira pour le suivi au domicile. Parfois, un échange téléphonique bref permet d’affiner la coordination de l’approche préconisée par le médecin. Cette démarche fluidifie le transfert d’informations et facilite par conséquent la gestion globale des soins au patient par le médecin traitant.
Certains patients bénéficient bien entendu de services de soins à domicile. Dans ce cas, l’infirmière de coordination informe l’infirmière à domicile de son action et des messages transmis au patient. Cet échange, qui se fait parfois directement au domicile du patient, parfois par téléphone, est accueilli avec intérêt de part et d’autre. Il permet en effet de coordonner les approches et de s’assurer que les rôles et attributions de chacune sont clairs et les synergies favorisées, pour le bien du patient.
Enfin, les relations avec les proches des patients se construisent durant l’hospitalisation, au moment de l’inclusion, puis lors du rendez-vous à domicile. Cela permet aux proches de verbaliser leurs interrogations concernant la maladie, leurs attentes à l’égard de leur conjoint/parent malade, leur incompréhension, etc. Ces informations transmises au médecin traitant améliorent la vue d’ensemble qu’il peut avoir de la situation.
Enseignement thérapeutique
L’approche privilégiée par cette intervention consiste à accompagner les patients dans leur vécu et dans leur gestion quotidienne de leur insuffisance cardiaque, en partant de leur compréhension de leur maladie et de leurs besoins.8
Conformément aux étapes de l’acceptation de la maladie chronique, les patients décrivent la cause de leur hospitalisation comme un symptôme aigu isolé – «Je n’arrivais plus à respirer». Ils ne font souvent aucun lien avec une maladie au long cours. Plus encore, un grand nombre de patients tendent à attribuer leurs problèmes de santé à leur (grand) âge et à exprimer un certain fatalisme face à la maladie.
Acceptation de la maladie et renforcement de l’autonomie des patients et de leurs proches
Les objectifs sont les suivants :
les conduire à faire la relation entre la décompensation cardiaque et les signes et symptômes précurseurs. En effet, l’hospitalisation est très souvent précédée par une augmentation du poids, des œdèmes des membres inférieurs et de la dyspnée sur une période pouvant s’étendre sur plusieurs jours. Si le patient détecte ces «signaux d’alarme», il peine à les interpréter correctement et à adopter rapidement l’attitude adéquate, comme par exemple une meilleure adhésion au traitement médicamenteux, la prise d’un diurétique supplémentaire ou contacter son médecin, mesures qui pourraient éviter une aggravation.
Les amener à adopter une attitude préventive en fonction de leurs spécificités et de leurs moyens : alimentation adaptée (c’est-à-dire restriction hydrosodée), arrêt du tabac, et surtout activité physique. La (ré)intégration d’une activité physique dans la journée des patients peut se faire en équilibrant au mieux leur motivation, leur état physique et leurs habitudes de vie. Certains patients (ré)introduisent des promenades quotidiennes avec leur conjoint, d’autres privilégient les escaliers, certains préfèrent intégrer un groupe de gymnastique spécifique1 aux personnes cardiaques, d’autres enfin progressent avec un(e) physiothérapeute.
Discussion
Si dans l’ensemble cet itinéraire clinique est bien accepté tant par les patients que par leurs médecins traitants, de rares réserves ont été exprimées à son égard. Occasionnellement, un médecin traitant s’est montré réticent à l’inclusion de son patient, principalement en raison du nombre important des intervenants gravitant déjà autour du patient et de la complexité de sa situation (figure 1).
Par ailleurs, l’itinéraire s’est révélé incomplet pour les patients dont les multiples problèmes nécessitent une prise en charge spécifique ; qu’il s’agisse de comorbidités multiples, de problèmes sociaux (chômage, problèmes financiers, maîtrise limitée du français, etc.) ou intrafamiliaux (conjoint malade, conflits familiaux, etc.), toutes ces problématiques sont susceptibles de fragiliser le patient, d’empêcher une prise en charge adéquate de son insuffisance cardiaque, d’entraver son autonomie et de précipiter une réhospitalisation.
La flexibilité des interventions proposées a permis d’identifier ces obstacles et ces incompatibilités, et d’être réactif aux besoins des patients. Ainsi, l’adaptation des objectifs de soins, la prise en compte, parfois la priorisation, de problèmes autres que l’insuffisance cardiaque, et la nécessité d’élaborer de nouvelles pratiques interdisciplinaires pour répondre aux besoins complexes des patients se sont révélées être des pistes très prometteuses. Les patients se déclarent plus satisfaits, plus écoutés et plus reconnus dans toute la complexité de leurs besoins, physiques, psychiques et sociaux.
Pour ces raisons, les interventions décidées pour l’itinéraire clinique de l’insuffisance cardiaque doivent être repensées pour chaque patient afin de décider de leur pertinence et les ajuster aux circonstances.
Implications pratiques
> La prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque est améliorée par une approche proactive permettant d’agir avant la décompensation
> Cette approche proactive est rendue possible par le renforcement de l’autonomie du patient et de ses proches dans la reconnaissance des signes de décompensation précoce
> La réadaptation cardiovasculaire permet de prévenir ces décompensations : les patients doivent être encouragés à (re)mettre l’accent sur les comportements préventifs tels que l’alimentation adaptée, mais surtout l’activité physique intégrée à la vie quotidienne
> Les patients gagnent en autonomie et s’engagent sur la voie de la réadaptation cardiovasculaire à condition d’être accompagnés et guidés par les professionnels : l’identification d’objectifs de soins permet une prise en charge adaptée aux besoins et au rythme des patients
> L’identification et l’atteinte de ces objectifs de soins sont facilitées par une approche pluridisciplinaire, par exemple lorsqu’un médecin de premier recours travaille en étroite collaboration avec une infirmière
Auteurs
Jean-Michel Gaspoz
Département de médecine interne Hôpitaux universitaires
de
Genève 1211 Genève 14
Dagmar Haller-Hester
Membre de la Commission des programmes Sentinella - Suisse Unité des internistes généralistes et pédiatres, Faculté de médecine CMU
1211 Genève 4
Nicolas Perone
Service de médecine de premier recours, Département de médecine de premier recours, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
nicolas.perone@hcuge.ch
Institut de médecine de famille et de l’enfance, Faculté de médecine, Centre médical universitaire
1211 Genève 4
nicolas.perone@hcuge.ch
Centre médical de Lancy, Route de Chancy 59C
1213 Petit-Lancy
nicolas.perone@hcuge.ch
Nicolas Garin
Service de médecine interne générale, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
nicolas.garin@hopitalrivierachablais.ch
Service de médecine interne, Hôpital Riviera-Chablais
1847 Rennaz
nicolas.garin@hopitalrivierachablais.ch
Faculté de médecine, Université de Genève
1205 Genève
nicolas.garin@hopitalrivierachablais.ch
Michel Kossovsky
Service de médecine interne et réhabilitation, DMIRG
HUG, 1211 Genève 14
Jean-François Balavoine
Département de médecine, Université de Genève
1211 Genève 4
jean-francois.balavoine@unige.ch
Francis Waldvogel
Clinique de médecine 2 Département de médecine interne Hôpitaux universitaires de Genève
Philippe Schaller
PRISM (Projet de réseau intégré de soins aux malades)
www.prism-ge.ch
Réseau Delta, Arsanté, Organisation en soins
1213 Petit-Lancy
schaller@gmo.ch
Séverine Schusselé Filliettaz
PRISM (Projet de réseau intégré de soins aux malades)
www.prism-ge.ch
Institut et haute école de la santé La Source
1004 Lausanne
severine.schussele@prism-ge.ch
Marc-André Raetzo
Fondateur du réseau de soins Delta Groupe médical d’Onex
Rte de Loëx 3 – 1213 Onex
raetzo@gmo.ch