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| ISO 690 | Krueger, T., Perentes, J., Y., Gonzalez, M., Ris, H., Peters, S., Cancer pulmonaire : lobectomie par thoracoscopie, Rev Med Suisse, 2012/346 (Vol.8), p. 1337–1341. DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.346.1337 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-346/cancer-pulmonaire-lobectomie-par-thoracoscopie |
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| MLA | Krueger, T., et al. Cancer pulmonaire : lobectomie par thoracoscopie, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 346, 2012, pp. 1337–1341. |
| APA | Krueger, T., Perentes, J., Y., Gonzalez, M., Ris, H., Peters, S. (2012), Cancer pulmonaire : lobectomie par thoracoscopie, Rev Med Suisse, 8, no. 346, 1337–1341. https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.346.1337 |
| NLM | Krueger, T., et al.Cancer pulmonaire : lobectomie par thoracoscopie. Rev Med Suisse. 2012; 8 (346): 1337–1341. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.346.1337 |
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Articles thématiques : Chirurgie
20 juin 2012
Cancer pulmonaire : lobectomie par thoracoscopie
DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.346.1337
VATS lobectomy for early-stage primary lung cancer
Lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is now considered as a valid alternative to conventional thoracotomy for early-stage primary lung cancer. Various studies have reported that VATS lobectomy is a safe technique associated with fewer post-operative complications and better post-operative recovery than open thoracotomy. Furthermore, studies suggest oncological equivalence between VATS and open lobectomy.
Résumé
La lobectomie pulmonaire par thoracoscopie est de nos jours considérée comme une alternative à la lobectomie par thoracotomie chez des patients avec un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) de stade précoce. Différentes études ont démontré que la lobectomie par thoracoscopie est une technique sûre, grevée de moins de complications et permettant une récupération fonctionnelle plus rapide par rapport à la lobectomie par thoracotomie. De surcroît, les résultats oncologiques à moyen et long termes après thoracoscopie semblent équivalents à ceux obtenus après lobectomie par thoracotomie.
Introduction
La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est largement développée pour des lésions bénignes intrathoraciques au début des années 1990, de manière conjointe avec la laparoscopie. A l’heure actuelle, la pleurodèse pour un pneumothorax spontané, la biopsie-exérèse de nodules pulmonaires ou pleuraux, ainsi que les résections pulmonaires non anatomiques (résections cunéiformes du parenchyme) de tumeurs bénignes ou de lésions inflammatoires sont couramment effectuées par thoracoscopie.
La thoracoscopie, en général, est une approche intéressante par rapport à la thoracotomie car elle est moins invasive et ne nécessite pas la mise en place d’un écarteur entre les côtes ni de section large de la musculature thoracique, ne laissant que de minimes cicatrices. De plus, il a été démontré que l’hospitalisation après thoracoscopie est plus courte et que la douleur postopératoire est moindre par rapport aux mêmes gestes effectués par thoracotomie conventionnelle.
En 1994, la première lobectomie pulmonaire vidéo-assistée a été rapportée prouvant la faisabilité technique du geste.1 Cependant, cette technique n’a pas été d’emblée adoptée par les chirurgiens thoraciques pour le traitement du cancer pulmonaire. En effet, il persistait initialement une réticence à proposer cette technique aux patients en cas de cancer pulmonaire en raison du risque de ne pas respecter les principes oncologiques, en particulier d’effectuer une résection en bloc de la tumeur emportant tout le lobe, accompagnée d’un curage ganglionnaire médiastinal complet.
Au cours de la dernière décennie, la lobectomie par thoracoscopie s’est progressivement standardisée chez des patients atteints d’un cancer pulmonaire, se substituant à l’approche traditionnelle par thoracotomie en cas de cancer débutant. En parallèle, le matériel chirurgical s’est progressivement développé, permettant d’effectuer l’intervention de manière plus sûre. Les données de la Society Thoracic Surgeons (STS) montrent qu’en 2007, 29% des lobectomies pratiquées pour un cancer non à petites cellules (NSCLC) étaient réalisées par thoracoscopie.2 A ce jour, plusieurs études ont pu démontrer d’importants avantages à court terme liés à cet abord : diminution de la douleur postopératoire, de la réponse inflammatoire et immunosuppressive postopératoire, de l’altération de la fonction pulmonaire, de la durée du drainage postopératoire et de la durée d’hospitalisation. De plus, différentes séries suggèrent que la survie à long terme et la récidive locale sont comparables, voire même plus favorables en ce qui concerne la thoracoscopie.
Nous allons donc aborder le rôle de la lobectomie par thoracoscopie en tant qu’alternative en cas de NSCLC de stade débutant.
Technique chirurgicale
Le traitement actuellement recommandé pour les patients atteints d’un NSCLC de stade débutant est la résection chirurgicale du lobe pulmonaire atteint, associée à un curage ganglionnaire médiastinal complet.3 La lobectomie pulmonaire par thoracoscopie pour cancer pulmonaire primitif est définie comme la résection anatomique d’un lobe pulmonaire associée à un curage médiastinal complet sans ouverture large de la paroi thoracique, ni écartement de côtes, en s’assistant d’une caméra introduite à l’intérieur du thorax.
Les auteurs de cet article utilisent de manière standardisée une approche par trois incisions comme décrite par Hansen.4 L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale en ventilation unipulmonaire (figure 1). Le vidéo-thoracoscope est introduit sur la ligne axillaire antérieure au niveau du huitième espace intercostal par une incision de 15 mm. Cette incision est utilisée en fin d’intervention pour placer le drain thoracique. Une deuxième incision de 3-5 cm est pratiquée sur la ligne axillaire antérieure au niveau du quatrième espace intercostal. Une troisième incision de 15 mm est placée au niveau de la ligne axillaire postérieure au niveau du huitième espace intercostal. Ces deux dernières incisions permettent l’introduction d’instruments pour la dissection des différentes structures vasculaires et bronchiques du lobe pulmonaire. Des agrafeuses endoscopiques angulées sont introduites par l’incision postérieure pour sectionner les structures hilaires, ainsi que la scissure. La séquence de dissection et l’ordre de section des structures anatomiques sont standardisés en fonction du lobe pulmonaire qui doit être réséqué. Par la suite, le curage ganglionnaire médiastinal est réalisé en utilisant les mêmes incisions. L’approche par thoracoscopie suit les mêmes principes de curage ganglionnaire que par voie ouverte. A droite, les ganglions lymphatiques para-trachéaux droits, intertrachéobronchiques, para-œsophagiens, et au niveau ligament pulmonaire inférieur sont réséqués. A gauche, les ganglions de la fenêtre aorto-pulmonaire, préaortiques, intertrachéobronchiques, para-œsophagiens, et au niveau ligament pulmonaire inférieur sont réséqués. De plus, les ganglions hilaires et interlobaires sont également réséqués le plus souvent en bloc avec la pièce de lobectomie.
Les pièces de lobectomie et du curage ganglionnaire sont finalement extériorisées par l’incision du quatrième espace dans un sachet afin d’éviter un risque d’implantation de cellules tumorales au niveau de la paroi thoracique. Si une conversion en thoracotomie devient nécessaire, l’incision antérieure au quatrième espace peut être facilement élargie, permettant la mise en place d’un écarteur entre les côtes et de terminer l’intervention par thoracotomie.
Bénéfice de la lobectomie par thoracoscopie
Les avantages à court terme de la lobectomie par thoracoscopie sont nombreux et largement reportés dans la littérature : diminution des complications postopératoires, diminution des douleurs, récupération fonctionnelle plus rapide, diminution de la durée d’hospitalisation, de la durée de drainage thoracique, et enfin plus grande satisfaction du patient au niveau esthétique ainsi que reprise d’activité professionnelle plus précoce.
Complications postopératoires
La morbidité de la lobectomie pour un cancer pulmonaire primitif pratiqué par thoracotomie se situe aux alentours de 35% selon les séries, avec une mortalité estimée entre 1 et 2%. Les complications postopératoires les plus fréquemment décrites par thoracotomie sont : les pneumonies (4-6%), les fuites d’air prolongées (8%) et les arythmies (10-15%).5,6
Les complications postopératoires de la lobectomie par thoracoscopie ont été largement documentées dans différentes études rétrospectives démontrant un taux de complications postopératoires se situant entre 10 et 20% et une mortalité entre 0 et 2%.7-10 La plus importante étude rétrospective regroupant 1100 patients, publiée en 2006, rapportait un taux de complications de 15,4% et une mortalité de 0,8%. Les complications les plus fréquemment observées sont : les fuites d’air prolongées (0,5%), les pneumonies (1,2%) et les arythmies (2,9%),9 se révélant donc nettement moins fréquentes que ce qui est décrit pour la thoracotomie.
La morbidité et la mortalité de la lobectomie par thoracoscopie et de la lobectomie par thoracotomie ont aussi été comparées directement dans des études prospectives, dans plusieurs séries rétrospectives de type «case control», ainsi que lors d’une revue systématique incluant plus de 6000 patients.2,11-15 Toutes ces études indiquent une morbidité significativement inférieure de la lobectomie par thoracoscopie (qui varie entre 10 et 30%) par rapport à la lobectomie ouverte (20 à 50%), ainsi qu’un taux de mortalité équivalent entre les deux procédures. Le tableau 1 résume les études publiées qui comparent directement la lobectomie par voie ouverte avec la lobectomie par thoracoscopie.
Douleurs postopératoires
Plusieurs études ont pu démontrer la supériorité de la thoracoscopie en termes de douleurs postopératoires. Une méta-analyse, comportant trois études randomisées et 33 études non randomisées portant sur plus de 3600 patients, a conclu que bien que l’incidence globale des douleurs postopératoires (toute intensité de douleurs) n’ait pas été réduite, l’incidence des douleurs postopératoires sévères était significativement réduite (97%).16 La douleur postopératoire mesurée après la sortie et jusqu’à un an était significativement réduite (75%) dans le groupe opéré par thoracoscopie. D’autre part, la douleur postopératoire immédiate mesurée par l’intermédiaire d’une échelle visuelle de la douleur était significativement réduite de 1 point au premier jour de l’intervention, de plus de 2 points après une semaine, et de 1 point entre la deuxième et la quatrième semaine. Le besoin d’analgésie était aussi considérablement réduit au niveau de la dose totale, de l’intervalle d’administration ou de la durée dans le groupe par thoracoscopie. Important encore à mentionner : d’autres études ont montré que l’incidence de la douleur chronique est réduite après la lobectomie par thoracoscopie par rapport à la lobectomie par voie ouverte.17,18
En conséquence, dans notre pratique, en raison de la réduction des douleurs postopératoires liées à la thoracoscopie, nous ne proposons actuellement plus d’emblée la mise en place d’une péridurale thoracique pour contrôler l’antalgie dans ces cas.
Drainage thoracique, retour à domicile et récupération fonctionnelle
Dans la plupart des études, les auteurs ont pu montrer que le drain thoracique pouvait être retiré plus rapidement que par voie ouverte, souvent même au premier ou au deuxième jour suivant la lobectomie par thoracoscopie (tableau 1). Ceci s’explique le plus probablement par l’absence de thoracotomie impliquant une diminution de la manipulation du poumon, ainsi que par la technique opératoire où la scissure entre les lobes pulmonaires n’est pas disséquée (fissureless technique). L’ablation rapide du drain permet ainsi une mobilisation précoce du patient et une physiothérapie respiratoire plus efficace.
La diminution des douleurs, l’ablation du drain thoracique plus rapide et la diminution des complications postopératoires résultent en une durée d’hospitalisation plus courte. Une analyse de données d’une étude récente de l’American College of Surgeons Oncology Group a prouvé une diminution significative moyenne du séjour hospitalier de deux jours.19
Suite à la chirurgie minimale-invasive qui provoque un moindre traumatisme du corps et qui laisse intacts les principaux muscles de la paroi thoracique, on peut donc s’attendre à ce que les patients récupèrent plus rapidement. Plusieurs études montrent qu’ils présentent effectivement une meilleure performance physique après une lobectomie par thoracoscopie par rapport à la thoracotomie. L’incidence des patients, qui ont signalé une activité limitée à trois mois, a été réduite de 96% et le temps, jusqu’à ce qu’une activité normale ait été atteinte, a été réduit de 45 jours. Au test de marche de six minutes, après l’intervention, les résultats du groupe «lobectomie par thoracoscopie» étaient significativement supérieurs (+ 17%) par rapport au groupe «thoracotomie».12,16-18
Résultats oncologiques
L’inquiétude concernant l’efficacité oncologique de la lobectomie par thoracoscopie est restée longtemps un des principaux obstacles à son adoption plus large. A ce jour, une seule étude prospective randomisée a comparé les résultats oncologiques de la lobectomie par thoracoscopie avec ceux de la lobectomie pulmonaire par thoracotomie.20 Dans cette étude publiée en 2000, sur plus de 100 patients atteints d’un cancer pulmonaire de stade 1A, Sugi et coll. n’ont pas trouvé de différence de survie à trois et cinq ans entre les deux groupes. Plusieurs autres études rétrospectives ont démontré les mêmes résultats. Actuellement, la survie à cinq ans rapportée en cas de lobectomie par thoracoscopie pour NSCLC de stade IA est d’environ 80% et donc similaire à celle de la lobectomie par thoracotomie pour le même stade tumoral.11,18
Une revue systématique, publiée en 2008 par Whitson, a inclus 39 études comparant la lobectomie pulmonaire par thoracoscopie avec la lobectomie ouverte pour cancer pulmonaire précoce. Les patients opérés par thoracoscopie présentent une survie semblable à un, deux, trois et cinq ans par rapport à ceux qui ont bénéficié d’une thoracotomie.15 Une autre méta-analyse, récemment publiée par Yan et coll., a démontré un bénéfice sur la survie à cinq ans pour les patients opérés par thoracoscopie en cas de cancer pulmonaire de stade précoce.21 La même étude affirme qu’il n’y a pas de différence en termes de récidive locale entre la lobectomie par thoracoscopie et celle par voie ouverte.
Ces différentes études suggèrent donc que la lobectomie pratiquée par thoracoscopie offre des résultats oncologiques équivalents, voire même supérieurs à l’approche par thoracotomie. Cependant, face au nombre limité des patients inclus dans des études contrôlées et randomisées, une étude prospective comparant les résultats oncologiques des lobectomies par thoracoscopie ou thoracotomie serait souhaitable pour confirmer ces résultats très prometteurs.
Efficacité du curage ganglionnaire
La controverse concernant l’efficacité oncologique de la lobectomie par thoracoscopie portait notamment sur la qualité du curage ganglionnaire médiastinal. En effet, afin d’assurer un staging correct de cancer primitif pulmonaire et afin de réaliser une résection complète, l’European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) recommande la dissection ganglionnaire médiastinale systématique.22 Idéalement, la dissection ganglionnaire devrait être effectuée en bloc emportant tout le tissu lympho-adipeux médiastinal entre des points de repère anatomiques bien définis. Il est recommandé qu’au moins trois stations lymphatiques médiastinales N2 (en incluant toujours la station sous-carinaire) soient excisées au minimum. En plus des ganglions médiastinaux, les ganglions hilaires et certains ganglions lymphatiques intrapulmonaires doivent être prélevés.
Plusieurs études ont examiné l’exhaustivité du curage ganglionnaire médiastinal par thoracoscopie par rapport au curage ganglionnaire par thoracotomie. Une étude rétrospective, incluant 320 patients opérés par thoracotomie et 450 patients par thoracoscopie d’un NSCLC de stade clinique précoce, décrit en particulier les résultats du sous-groupe de 32 patients (thoracotomie) et 37 patients (thoracoscopie) de stade clinique préopératoire cN0 mais stade pathologique postopératoire pN2.23 Cette étude n’a montré aucune différence dans ces deux groupes concernant le nombre total de ganglions lymphatiques ou le nombre de stations des ganglions lymphatiques excisées. Un certain nombre d’autres études ont également confirmé l’adéquation du curage ganglionnaire médiastinal par thoracoscopie en démontrant le même nombre de ganglions lymphatiques analysés et de stations évaluées, que ce soit par thoracoscopie ou par thoracotomie.19,20,24 Cependant, une étude récente, non randomisée, a montré un curage ganglionnaire moins efficace des 80 premiers cas opérés par thoracoscopie par rapport à une série ancienne de thoracotomie.25 Cette étude souligne donc l’importance d’un respect scrupuleux de la technique opératoire et d’une potentielle courbe d’apprentissage avec la thoracoscopie à prendre en compte lors de l’adoption d’un tel programme. Dans cette étude, la technique chirurgicale a été modifiée face aux résultats non satisfaisants. De plus, la survenue de complications liées au curage ganglionnaire médiastinal est comparable entre les deux techniques comme décrit dans plusieurs séries.23
En résumé, de nombreuses études ont pu démontrer des résultats comparables quant à la qualité du curage ganglionnaire médiastinal. Néanmoins, malgré les études récentes démontrant l’efficacité du curage ganglionnaire par thoracoscopie, une majorité de chirurgiens considèrent encore que la mise en évidence de métastases ganglionnaires N1 ou N2 lors du bilan pré ou peropératoire reste une contre-indication à la lobectomie par thoracoscopie.
Réponse immunitaire postopératoire
Des probables avantages biologiques de la lobectomie par thoracoscopie par rapport à la lobectomie par voie ouverte ont été trouvés dans plusieurs études cliniques.26-28 Ces études montrent que la lobectomie par thoracoscopie conduit à une diminution de la réponse inflammatoire postopératoire avec des taux de CRP et d’interleukine (IL-6, 8, 10) moins élevés, ainsi qu’une fonction système immunitaire moins perturbée.
Ces résultats pourraient expliquer pourquoi les résultats de la lobectomie par thoracoscopie semblent être supérieurs aux résultats de la lobectomie ouverte. En effet, la modulation immunitaire engendrée par le stress opératoire et les réactions inflammatoires subséquentes peuvent se révéler favorables à la croissance tumorale, comme suggéré dans divers essais fondamentaux et translationels en oncologie, portant également sur le NSCLC. Il est donc possible que ces différences se traduisent notamment par un avantage de survie à long terme.
Compliance au traitement adjuvant
Les patients ayant bénéficié d’une lobectomie par thoracoscopie présentent une meilleure compliance à la chimiothérapie en cas de nécessité de traitement adjuvant. En effet, deux études ont pu montrer une augmentation de la compliance. Le traitement peut être également débuté plus tôt du fait de la meilleure tolérance à l’intervention par thoracoscopie.29,30 En conséquence, une éventuelle majoration du bénéfice engendré par la chimiothérapie adjuvante devrait logiquement être anticipée.
Recommandations
Même si actuellement la lobectomie par thoracoscopie n’est pas encore largement pratiquée, de plus en plus d’études montrent que cette approche peut être proposée pour les patients atteints d’un cancer pulmonaire de stade précoce.
L’American College of Chest Physicians (ACCP) recommande l’approche par thoracoscopie (évidence grade 1B) comme alternative valable pour les patients atteints d’un NSCLC de stade I, candidats à une résection pulmonaire anatomique.31 La Société internationale de chirurgie cardio-thoracique minimalement invasive (ISMICS) a également conclu en 2007 que la lobectomie par thoracoscopie pouvait être recommandée dans le but de réduire les complications postopératoires, les douleurs et la perte de la fonction pulmonaire.17
Actuellement, nous proposons cette technique aux patients présentant une tumeur pulmonaire périphérique de moins de 5 cm, sans lésion visible à la bronchoscopie et en cas d’absence de métastases dans des ganglions lymphatiques hilaires ou médiastinaux. Le patient doit également pouvoir supporter une lobectomie du point de vue fonctionnel selon l’algorithme de Bolliger.32
Conclusion
La lobectomie pulmonaire par thoracoscopie peut être recommandée pour des patients présentant un cancer pulmonaire de stade précoce. La lobectomie par thoracoscopie permet de diminuer les douleurs postopératoires, les complications postopératoires ainsi que la durée d’hospitalisation en comparaison avec la thoracotomie.
Les résultats oncologiques à cinq ans, en termes de survie et de récidive locorégionale, semblent comparables entre les deux techniques, bien que de nouvelles données prospectives soient fortement souhaitables.