Introduction

La douleur testiculaire est souvent rencontrée en médecine de premier recours. Même si un problème d’ordre urologique ou digestif en est souvent la cause principale, il ne faut pas oublier la douleur ostéo-articulaire. Le présent article a pour but de sensibiliser les médecins de premier recours à l’existence d’une douleur scrotale d’origine référée, de leur fournir une aide pour la démarche diagnostique et pour la prise en charge thérapeutique.

Vignette clinique

Diagnostic différentiel1-4

Cette situation clinique de douleurs testiculaires illustre bien l’importance de garder à l’esprit un diagnostic différentiel large. Notre patient se plaint d’une douleur du testicule qui est en fait une douleur du scrotum. L’origine de la douleur scrotale peut être liée à une pathologie urologique (post-traumatique, torsion, épididymite chronique, prostatite chronique, postvasectomie, tumeur...), une pathologie d’autre origine (douleur référée, neuropathie diabétique, postchirurgicale...) ou même idiopathique. L’examen clinique par le médecin de premier recours permettra initialement de bien localiser la douleur, il comprendra l’examen des organes génitaux externes, le toucher rectal et la recherche d’une hernie inguinale. En plus de l’examen clinique, un examen des urines avec une éventuelle culture, ainsi qu’une échographie testiculaire seront effectués ; selon les résultats un avis auprès d’un urologue sera demandé.

Pour notre patient, les investigations urologiques se sont avérées normales. Qu’en est-il alors de l’étiologie de ses douleurs scrotales ? Vu l’absence de pistes urologiques et digestives, nous évoquons alors des douleurs référées ou projetées dont l’origine est ostéo-articulaire.

Epidémiologie

Selon une étude urologique suisse1 publiée en 2005, la prévalence du syndrome de douleur scrotale chronique (définie comme une douleur intermittente ou constante de plus de trois mois) serait de quatre hommes sur 1000 avec un pic d’incidence à l’âge de 45-50 ans. Dans cette étude, la plupart des urologues ont estimé que l’étiologie des douleurs chroniques était infectieuse ou postinfectieuse et, comme dans notre cas, les patients ont été traités par une antibiothérapie empirique.

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Syndrome de la charnière dorso-lombaire ou syndrome de maigne5

L’origine ostéo-articulaire des douleurs scrotales est souvent ignorée en pratique, car il s’agit de douleurs référées ou projetées, à distance de la colonne vertébrale. A noter qu’une revue de la littérature sur ce thème a été effectuée et publiée dans un article récent.6 La douleur référée d’origine dorso-lombaire est un diagnostic d’exclusion, décrit sous différentes appellations : syndrome de la charnière dorso-lombaire, syndrome de Maigne, syndrome du dérangement intervertébral mineur et syndrome du rameau dorso-lombaire.4-7 Il se caractérise par des douleurs à distance de la colonne dorso-lombaire, et ceci généralement en l’absence de douleur au niveau du rachis. C’est un orthopédiste français, le Dr Robert Maigne, qui a créé le concept de «dysfonction intervertébrale mineure»5,6,8-11 permettant d’expliquer l’origine ostéo-articulaire de ces douleurs référées. Cette dysfonction est située sur l’articulation vertébrale postérieure, le plus souvent sur le segment T12-L1. Habituellement, les examens radiologiques ne sont pas contributifs, car les lésions dégénératives de cette région sont plutôt rares. Parfois, la dysfonction peut être associée à une arthrose postérieure et plus rarement liée à une pathologie discale.

La plainte la plus fréquente est une lombalgie basse, qui évoque à tort une origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque. Plus rarement, le patient signalera des douleurs abdominales basses prédominant dans la région inguino-pubo-scrotale, ou alors des douleurs de la face latérale de la cuisse en région trochantérienne, ceci en fonction du rameau nerveux touché.

Pour rappel, l’articulation vertébrale T12-L1 fait la transition entre la colonne dorsale qui permet des mouvements de rotation, et la colonne lombaire où la rotation est presque impossible, car les articulations interapophysaires y sont orientées différemment.5,9 La vertèbre T12 est une vertèbre de transition qui possède sur sa face supérieure les caractéristiques des vertèbres dorsales et sur sa face inférieure celles des vertèbres lombaires. T12 possède donc les caractéristiques des deux segments du rachis cervico-dorsal et lombo-sacré. Mécaniquement, ce niveau vertébral est soumis à des contraintes importantes, et c’est pourquoi cette vertèbre est fréquemment le siège de fracture-tassement lors de traumatisme. Toutefois, contrairement à la région lombaire, les lésions dégénératives y sont moins fréquentes.5,6

Les nerfs rachidiens T12 et L1 émergent au niveau de cette charnière thoraco-lombaire.7 Les douleurs référées vont se situer sur les dermatomes des trois branches de ces deux nerfs (figure 1, tableau 1).

Figure 1

Vues dorsale et ventrale des nerfs rachidiens issus de la charnière dorso-lombaire (T12-L1) et leur dermatome respectif (en rouge)

Tableau 1

Branches nerveuses concernées, localisation de la douleur et diagnostics différentiels

Chez la femme, l’atteinte de la branche antérieure va se manifester par des douleurs touchant l’aine et les grandes lèvres. Une dyspareunie peut accompagner ce tableau clinique.8

Approche diagnostique

L’attitude diagnostique se base essentiellement sur l’examen clinique, qui permet la mise en évidence d’un segment douloureux au niveau du rachis. L’examen clinique doit d’abord porter sur le rachis et en particulier sur les vertèbres de la région dorso-lombaire, puis sur la zone cutanée douloureuse par la pratique du pincé-roulé.4-11

Pour bien examiner le rachis du patient, ce dernier doit être couché sur le ventre sur le lit d’examen. Il faut mobiliser chaque segment vertébral de T11 à L2, afin de tenter de déclencher une douleur, et de ce fait mettre en évidence l’atteinte d’un segment vertébral, le plus souvent T12-L1. Pour rechercher l’étage vertébral, source des symptômes (figure 2), on mobilise chaque apophyse épineuse juste à côté de la ligne médiane, en effectuant des mouvements de pression horizontaux de chaque côté de la ligne médiane. L’endroit où une douleur est déclenchée lors de cette manœuvre indique l’étage vertébral responsable des symptômes. Par la suite, on va rechercher le point articulaire postérieur par la palpation longitudinale des massifs articulaires. Pour ce faire, on appuie avec un doigt sur la région para-épineuse à un centimètre de la ligne médiane tout en faisant des mouvements de friction. Le déclenchement d’une douleur signe également le niveau vertébral atteint.

Figure 2

Recherche de l’étage vertébral source des symptômes

Mobilisation des apophyses épineuses par pression horizontale (illustration de gauche) et recherche du point articulaire postérieur par palpation longitudinale des massifs articulaires (illustration de droite).

Après l’examen des vertèbres, on recherche les manifestations douloureuses au niveau des dermatomes des nerfs rachidiens concernés. Le tableau 1 et la figure 1 montrent les trois branches nerveuses issues de la charnière dorso-lombaire, leur dermatome respectif siège de la douleur, ainsi que les diagnostics différentiels correspondant à chacun des territoires.

C’est la manœuvre du pincé-roulé de la peau (figure 3) qui permet de différencier une douleur superficielle d’une douleur profonde. Le déclenchement d’une douleur par le pincé-roulé, normalement indolore, parle pour une atteinte du nerf rachidien et de la branche nerveuse du territoire examiné. La peau de cette zone peut être épaissie et montrer un aspect de peau d’orange.

Figure 3

Manœuvre du pincé-roulé

En présence de douleurs lombaires basses ou de la région trochantérienne, on peut palper la crête iliaque latéralement afin de mettre en évidence le «point de crête»5 (figure 1). Ce dernier se situe à l’endroit où la douleur est déclenchée, et signe le croisement des rameaux nerveux avec la crête iliaque. On le trouve à 7-8 cm de la ligne médiane pour les douleurs lombaires basses et latéralement au-dessus du trochanter pour les douleurs de la région trochantérienne.

En cas d’incertitude, il est encore possible d’effectuer comme test diagnostique, une infiltration de xylocaïne au niveau du point articulaire postérieur à un centimètre de la ligne médiane. L’anesthésiant doit permettre un amendement des symptômes douloureux du patient, lors du pincé-roulé de la peau du dermatome correspondant et à la palpation du point de crête.

Traitement4,5,7

Le traitement du syndrome de la charnière dorso-lombaire, en plus du traitement antalgique, consiste principalement à redonner une bonne mobilité segmentaire. Différentes approches par différents thérapeutes sont possibles (mobilisation, automobilisation, manipulation…). Si la réponse aux thérapies manuelles n’est pas suffisante ou contre-indiquée, une éventuelle infiltration de l’articulation vertébrale postérieure responsable des douleurs, par des stéroïdes, peut être pratiquée. En dernier recours, dans les rares cas où un syndrome canalaire de la branche postérieure ou du rameau perforant latéral est suspecté, une chirurgie libératrice peut être pratiquée.

Conclusion

La localisation d’une douleur n’est pas toujours corrélée avec l’organe atteint.

Ce cas clinique permet bien d’illustrer la présence de douleurs référées pseudo-viscérales et l’importance d’un examen clinique attentif. La manœuvre du pincé-roulé est souvent méconnue par le praticien ; toutefois, en clinique, elle est importante pour différencier une douleur d’origine cutanée d’une douleur d’origine viscérale.

Pour notre patient, les douleurs scrotales ont récidivé dès le retrait des antalgiques ; actuellement, elles répondent bien à une antalgie simple combinée à la pratique de la médecine manuelle.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.