Introduction

Les prothèses unicompartimentales (PUC, figure 1) du genou ont été conçues pour des patients âgés, présentant une arthrose primaire fémorotibiale isolée du genou, interne (figure 2) ou externe. Elles ont été décriées pendant de nombreuses années suite à des séries rapportant un taux élevé de complications. Et pendant la même période, plusieurs séries d’ostéotomie autour du genou rapportaient de meilleurs résultats, ce qui n’a fait qu’accentuer la mauvaise réputation des PUC. L’analyse de ces échecs a permis de définir des règles strictes d’indication et de technique chirurgicales, permettant d’en faire aujourd’hui un traitement reconnu et recommandé.1 Le taux de survie est proche de celui des prothèses totales du genou (PTG), avec un taux de 94-98% à dix ans,2,3 de 84-86% à vingt ans 4 et de 75-80% à 25 ans.5 Malgré ces statistiques excellentes, l’usure est inévitable et progressive au-delà de dix ans et le patient doit en être informé. Comparées aux PTG, les PUC présentent les avantages potentiels d’une récupération postopératoire plus rapide, une meilleure mobilité articulaire en flexion et globalement une fonction du genou qui se rapproche de celle d’un genou sain.6,7

Figure 1

Prothèse unicompartimentale interne du genou

A. face ; B. profil ; C. défilé fémoropatellaire.

Figure 2

Bilan préopératoire d’un patient présentant une arthrose unicompartimentale interne du genou gauche

Indications chirurgicales

L’indication chirurgicale est le premier facteur de succès d’une intervention chirurgicale. Or, face à un patient avec une arthrose unicompartimentale et épuisement du traitement conservateur, le chirurgien a le choix entre plusieurs techniques : ostéotomie autour du genou, PUC ou PTG. Voici quelques critères permettant d’effectuer ce choix.

Prothèse unicompartimentale versus ostéotomie

La PUC et l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) sont deux techniques reconnues pour les patients de 55 à 65 ans, modérément actifs, non obèses, ayant un varus modéré, sans instabilité ligamentaire, avec de bonnes amplitudes articulaires et une arthrose unicompartimentale modérée.

L’OTV est indiquée en cas d’arthrose fémorotibiale interne, associée à un varus tibial constitutionnel. Son rôle est incertain chez les patients avec arthrose unicompartimentale sur membre inférieur normo-axé. De même, l’OTV trouve sa place chez les patients jeunes, sportifs, qui pratiquent des sports à impacts non recommandés chez les patients porteurs d’une PUC, tels que la course à pied.

JE M'ABONNE DÈS AUJOURD'HUI

et j'accède à plus de contenu

Abonnement

100%

Numérique à partir de

CHF 170.-

(pour les médecins)

Abonnement

100%

Numérique à partir de

EUR 150.-

(pour les médecins)

Fu et coll.8 viennent de publier une revue systématique des études comparant PUC et OTV chez des patients avec une gonarthrose unicompartimentale. D’après l’analyse de onze études comparatives impliquant en tout 5840 patients (759 OTV et 5081 PUC), les PUC ont des résultats significativement meilleurs que les OTV en termes de résultats fonctionnels (OR : 0,43 ; IC 95% : 0,26-0,69), sans pour autant avoir de différence subjective selon les scores KSS et Lysholm. Les patients porteurs d’une PUC marchent légèrement plus vite que ceux ayant eu une OTV (et de manière significative), mais ont légèrement moins de mobilité articulaire en flexion avec en moyenne 130° pour les OTV contre 120° pour les PUC (STD : 1,36 ; IC 95% : 1,05-1,67). Le taux de complications postopératoires et de révision était identique entre ces deux techniques. La conclusion de cette revue est que autant les OTV que les PUC donnent d’excellents résultats quand leur indication est posée correctement.

En 2007, Griffin et coll.9 ont publié une revue des études comparant PUC et PTG, et PUC et OTV. A cinq ans postopératoires, on retrouve les mêmes résultats en termes de fonction du genou et de douleur. Cependant, la mobilité articulaire est significativement meilleure pour les PUC que pour les PTG (en moyenne 117° contre 108°). Le taux de révision chirurgicale dans les dix ans était légèrement plus élevé pour les PUC que pour les PTG (non significatif), en revanche le taux de révision était significativement plus élevé pour les OTV que pour les PUC (17% contre 10%). En résumé, les PUC donnent des résultats au moins aussi efficaces et fiables que les PTG et les OTV.

Prothèse unicompartimentale versus prothèse totale du genou

Historiquement, les indications pour une PUC, telles que décrites par Kozinn et Scott,10 en 1989, étaient :

• arthrose localisée à un des deux compartiments fémorotibiaux et douleur localisée à ce niveau ;
• absence d’arthrose fémoropatellaire ;
• patient agé > 60 ans et sédentaire ;
• IMC < 32 (ou < 82 kg) ;
• ligament croisé antérieur (LCA) fonctionnel ;

• mobilité articulaire en flexion > 90°.

  Ces critères ont été revus par White et coll.,11 en 1991, pour ce qui concerne l’arthrose fémorotibiale «médiale» qui doit être, plus précisément, antéromédiale, avec :

• contact osseux du compartiment médial sur des clichés en charge ;
• LCA et ligament latéral interne intacts ;
• une déformation liée à l’usure et réductible.

Depuis, dans la littérature actuelle, les indications pour la mise en place d’une PUC par rapport à une PTG ont été revues et remises en question. Le patient souhaitant pouvoir se mettre en position accroupie ou à genou, ainsi que les patients de moins de 60 ans peuvent être des candidats à une PUC. Une lésion du LCA en l’absence d’instabilité clinique semble ne pas affecter les résultats à six ans en comparaison avec un groupe avec LCA intact.12 Boissonneault et coll.13 rapportent aussi de très bons résultats à cinq ans chez des patients avec PUC avec polyéthylène mobile implanté et LCA déficient ; cependant, ils considèrent la présence d’un LCA déficient comme une contre-indication tant que le résultat à plus long terme ne sera pas élucidé.

L’IMC ne semble pas être en lien avec des mauvais résultats à court terme, selon Naal et coll.14 Les auteurs ont rapporté les résultats d’une cohorte de patients en surcharge pondérale : 56% avaient un IMC entre 25 et 30 et 27,7% avaient un IMC > 30 (maximum 39). A deux ans postopératoires, l’IMC n’influençait pas les scores KSS, UCLA, ni le taux de révision. Par contre, il y avait une corrélation entre IMC élevé et douleurs antérieures du genou.

Certains critères restent donc controversés. Il est impératif de bien informer les patients sur le fait que la PUC est potentiellement une solution temporaire : d’une part, il faut s’attendre à une possible évolution de l’arthrose dans les autres compartiments du genou, et d’autre part, l’usure de la prothèse sera inévitable dans les dix à quinze ans postopératoires. Un suivi régulier de ces patients sera donc nécessaire. Les activités à impacts comme la course à pied ou le port de charges lourdes seront à proscrire.

En revanche, une PTG est préférable à une PUC en cas :

• d’arthropathie inflammatoire ;
• d’arthrose de grade IV selon Ahlbäck,15 avec une composante de translation fémorotibiale ;
• d’arthrose due à une laxité ligamentaire telle qu’une déchirure du LCA : en effet, la translation antérieure du tibia provoquera une usure précoce de la partie postérieure du polyéthylène tibial de la PUC ou favorisera son descellement puisque les contraintes seront mal réparties ; quelques études12 décrivent de bons résultats de PUC sur des genoux avec déchirure du LCA, mais ceci ne semble être vrai que si la rupture du LCA est consécutive à l’arthrose centrée (car une arthrose sur insuffisance du LCA est excentrée postérieurement) ;
• de déformation articulaire irréductible ;
• de déformation extra-articulaire de plus de 7°. En effet, le rôle d’une PUC est de rétablir l’axe du membre inférieur en compensant l’usure cartilagineuse, et non pas de corriger un défaut d’axe extra-articulaire, car, dans ce cas, la PUC serait soumise à trop de contraintes et serait à risque d’usure ou de descellement précoces.

En résumé, si ces critères assez stricts d’indication chirurgicale sont bien respectés, environ 15 à 20% des patients sont candidats à une PUC dans une consultation spécialisée.1

En termes de morbidité, une analyse multicentrique sur 2235 PTG et 605 PUC a permis de démontrer que la durée d’hospitalisation, le risque de complications, d’admission aux soins intensifs et de transfusion sanguine étaient significativement plus élevés pour les PTG que pour les PUC.16

Une PUC est donc a priori une opération moins «lourde» qu’une PTG et cette morbidité moindre des PUC, avec la bonne indication, représente un avantage certain pour les populations fragiles comme les octogénaires.

Concept de la prothèse unicompartimentale

Une PUC a pour but de compenser l’usure cartilagineuse du compartiment fémorotibial atteint en restaurant l’anatomie propre du patient, qu’elle soit valgisante ou varisante, sans donc forcément corriger l’axe jusqu’à la position neutre. Un défaut d’axe extra-articulaire du membre inférieur ne peut et ne doit pas être corrigé par l’implantation d’une PUC. C’est pourquoi, la déformation doit être articulaire et réductible (confirmée par des radiographies en stress). Ce concept a trois conséquences.1

Varus/valgus résiduel

Selon des études récentes, il semblerait qu’une PUC supporte un valgus/varus résiduel de maximum 7° (angle fémorotibial mécanique postopératoire). Ceci peut être anticipé avec les radiographies en stress. Le but est donc de rétablir l’axe constitutionnel du patient qui lui est propre. Kim et coll.17 ont étudié pour 246 PUC l’influence de l’angle postopératoire fémorotibial anatomique sur le résultat clinique, et le taux de révision à sept ans et demi postopératoires. L’angle fémorotibial est passé de 0,4° de varus en préopératoire à 5,4° de valgus en postopératoire (correction moyenne de 5,8°). Leur conclusion est qu’il n’y a pas de différence dans les résultats cliniques en fonction de l’angle fémorotibial postopératoire, mais une augmentation significative du taux de survie lorsque l’angle fémorotibial est de 4 à 6° de valgus. L’hypercorrection avec un angle fémorotibial de plus de 10° diminue la survie de l’implant et est déconseillée.

Degré de tension ligamentaire de la concavité

La tension ligamentaire de la concavité doit être rétablie à la normale, la PUC redonnant la hauteur correspondant à la hauteur cartilagineuse normale du compartiment fémorotibial concerné. Lors de l’intervention, si on note une tension ligamentaire exagérée, c’est parce que la PUC est surdimensionnée en épaisseur : ceci ne doit en aucun cas être corrigé par une libération ligamentaire mais par un changement d’implant pour une PUC moins épaisse. Hypercorriger en intra-articulaire pour compenser une déformation extra-articulaire en mettant une PUC trop épaisse est une erreur majeure et aboutira à un échec précoce de la PUC, car à la fois l’espace en extension et l’espace en flexion seront mal équilibrés. C’est pourquoi, on doit toujours laisser une «laxité de sécurité» de 1 à 2 mm en extension. Une erreur de pente tibiale de la PUC peut aussi conduire à un échec car l’espace en flexion et les contraintes seront modifiés.

Hauteur de l’interligne articulaire prothétique

Le positionnement des deux composants de la PUC (fémoral et tibial) définit la hauteur de l’interligne articulaire prothétique. En cas d’arthrose fémorotibiale interne, si la coupe osseuse fémorale est insuffisante (c’est-à-dire que l’implant fémoral est utilisé comme implant de resurfaçage), une coupe tibiale importante sera nécessaire pour avoir la place de positionner l’implant tibial. Ceci aboutira à un interligne articulaire prothétique plus distal avec l’implant tibial en zone métaphysaire spongieuse, moins résistante aux forces de compression, et donc plus à risque d’enfoncement ou de descellement. De plus, ce «défect osseux» tibial excessif compliquera l’éventuelle révision en PTG. Il est donc préférable d’utiliser une PUC avec coupes fémorales afin de ne pas distaliser l’interligne. Au contraire, l’arthrose fémorotibiale externe est en général due à une hypoplasie du condyle fémoral externe, et donc une PUC de resurfaçage permettra de redonner la taille normale du condyle fémoral externe sans risquer de changer la hauteur de l’interligne articulaire prothétique. Cependant, la difficulté principale est d’évaluer la hauteur de l’interligne pendant l’intervention.

Ainsi, les échecs précoces sont dus à des problèmes ligamentaires ou des erreurs techniques lors de l’implantation chirurgicale de la PUC. Les échecs tardifs tels que l’usure ou le descellement semblent inévitables avec le temps, mais sont amoindris si l’indication chirurgicale était correcte à la base.

Prothèse unicompartimentale et sport

Les activités sportives avec une PUC sont possibles, et Pietschmann et coll.18 ont rapporté 80% de retours au sport après l’intervention, avec cependant un changement d’activités en privilégiant celles sans impact. Les patients ont rapporté un haut degré de satisfaction.

Prothèse unicompartimentale bilatérale

Akhtar et coll.19 ont rapporté une série de 38 patients (76 genoux) ayant eu une PUC bilatérale lors de la même intervention, avec un suivi moyen de deux ans et demi. Aucun des patients n’a nécessité une transfusion sanguine postopératoire. La durée moyenne de séjour hospitalier était de 3,5 jours. Tous les patients ont rapidement eu une amélioration de la fonction, sans complication majeure. Donc, pour un patient avec gonarthrose unicompartimentale bilatérale, l’implantation bilatérale simultanée d’une PUC semble être possible sans augmenter significativement la morbidité.

Chen et coll.20 confirment aussi que, pour les patients présentant une arthrose fémorotibiale interne bilatérale, l’implantation simultanée bilatérale d’une PUC n’augmente pas le risque de complication postopératoire et aboutit au même résultat clinique à deux ans postopératoires que l’implantation séquentielle (en deux interventions chirurgicales différentes) de PUC bilatérale.

Prothèse unicompartimentale cimentée ou non

Concernant la fixation des implants, Lecuire et coll.21 et Liddle et coll.22 ont récemment publié les résultats de 65 PUC non cimentées à plus de dix ans, et de 1000 PUC non cimentées à trois ans, respectivement, et concluent à une évidence radiologique d’une meilleure fixation des PUC non cimentées comparées aux PUC cimentées, pour des résultats subjectifs équivalents. Cependant, il n’y a pas de consensus quant à la meilleure option de fixation.

Prothèse unicompartimentale à plateau fixe ou mobile

Dans une méta-analyse de Smith et coll.,23 faite en 2009, il n’y a pas de différence significative en termes de résultats cliniques ou de taux de complications pour les PUC à composante tibiale fixe versus les PUC avec un polyéthylène tibial mobile. Les PUC à plateau mobile restent cependant plus difficiles à implanter, avec une courbe d’apprentissage plus longue. Le risque de luxation du polyéthylène est entre 1 et 2% et une déficience du LCA est moins bien tolérée.

Conclusion

Avec une technique chirurgicale précise, les PUC sont une solution adéquate pour l’arthrose localisée à un compartiment fémorotibial. Chez les patients âgés, la PUC a son rôle de par sa morbidité moindre et la récupération plus rapide qu’avec une PTG. Chez les patients jeunes, elle permet une bonne fonction, y compris sportive, et une meilleure flexion qu’avec une PTG. La PUC donne de bons résultats si l’indication chirurgicale est correcte et la technique chirurgicale précise.

Il y a donc un nouvel intérêt pour les PUC dans le traitement de l’arthrose unicompartimentale du genou. Un design prothétique amélioré, des techniques chirurgicales mini-invasives et une sélection plus stricte des patients résultent en une meilleure survie de l’implant et de meilleurs résultats fonctionnels.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.