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| ISO 690 | Herzig, L., Douleurs thoraciques au cabinet du médecin de famille, Rev Med Suisse, 2014/415 (Vol.10), p. 295–296. DOI: 10.53738/REVMED.2014.10.415.0295 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2014/revue-medicale-suisse-415/douleurs-thoraciques-au-cabinet-du-medecin-de-famille |
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| MLA | Herzig, L. Douleurs thoraciques au cabinet du médecin de famille, Rev Med Suisse, Vol. 10, no. 415, 2014, pp. 295–296. |
| APA | Herzig, L. (2014), Douleurs thoraciques au cabinet du médecin de famille, Rev Med Suisse, 10, no. 415, 295–296. https://doi.org/10.53738/REVMED.2014.10.415.0295 |
| NLM | Herzig, L.Douleurs thoraciques au cabinet du médecin de famille. Rev Med Suisse. 2014; 10 (415): 295–296. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2014.10.415.0295 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
séminaires (samedi)
29 janvier 2014
Douleurs thoraciques au cabinet du médecin de famille
DOI: 10.53738/REVMED.2014.10.415.0295
Introduction
Que ce soit en médecine ambulatoire ou hospitalière, la douleur thoracique reste toujours un défi diagnostique et clinique. En médecine de famille, la douleur thoracique correspond à 0,7-2,7% seulement de toutes les consultations,1-3 et les étiologies de ces douleurs sont dues à des pathologies très diverses, le plus souvent banales, très peu décrites dans la littérature scientifique et quasi inconnues à l’hôpital. En effet, la douleur thoracique est une symptomatologie diversifiée (tableau 1), alliant des origines graves (en particulier cardio-vasculaires) ou banales (comme les douleurs pariétales), complexes (plusieurs pathologies sous-jacentes) ou simples; elle peut être aiguë ou chronique, mais demande toujours une attention particulière de la part du médecin de famille.2
Tableau 1.
Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques
Les causes urgentes sont autant source d’inquiétude pour le médecin que pour le patient, mais elles sont rares en médecine de famille. Elles doivent être reconnues dans un contexte de basse prévalence, parmi une multitude de douleurs thoraciques, le plus souvent aspécifiques, pour démarrer rapidement la prise en charge adéquate. Pour y arriver, le médecin de famille dispose de plusieurs outils ou tests diagnostiques; avant tout l’anamnèse, le status et les examens paracliniques, mais dernièrement aussi les scores cliniques.
La douleur thoracique en médecine de famille est ainsi un challenge très représentatif de la démarche clinique. Car, implicitement ou explicitement, le médecin associe d’abord un certain nombre d’éléments très divers, incluant la plainte du patient (verbale, anamnèse), son aspect physique (non verbal), des informations diverses (facteurs de risque, anamnèse personnelle connue), son savoir scientifique et son expérience propre, voire son inquiétude personnelle. En fonction de l’importance de la douleur et de l’hypothèse diagnostique, le médecin établit un jugement et décide d’une prise en charge. Cette démarche est souvent extrêmement rapide; en effet, dans bien des cas, le premier coup d’œil suffit pour déterminer un état de gravité et une hypothèse diagnostique pertinente.4 Parfois, même sans le savoir, il a utilisé des scores cliniques, établis pour soutenir sa démarche clinique par l’évidence de la médecine factuelle. Cependant, les scores cliniques ne sont qu’un des éléments de la boîte à outils du clinicien et ils ont leurs limites et leurs forces. La douleur thoracique nous permet ici de réfléchir à l’ensemble des éléments de la démarche clinique (du premier coup d’œil au diagnostic et à la prise en charge), et en particulier à la place et à la pertinence des scores cliniques.
Scores cliniques
En médecine de famille, plusieurs scores ont été développés à partir de la clinique pour soutenir la démarche clinique par l’évidence de la médecine factuelle. Ils donnent rapidement des éléments chiffrables, orientant le diagnostic différentiel. Nous discuterons essentiellement deux scores; celui de Marburg (tableau 2), qui cherche à exclure un syndrome coronarien aigu, et le score de Genève modifié (tableau 3) pour exclure une embolie pulmonaire. Les deux scores ont une haute sensibilité et une spécificité plutôt basse, ce qui permet d’éviter des faux négatifs, ou autrement dit: si un score négatif permet d’exclure une pathologie aiguë urgente, un score positif ne signifie pas la présence d’une telle pathologie, mais indique qu’il faut des investigations supplémentaires pour aboutir au diagnostic final.
Conclusion
La douleur thoracique, qui est une symptomatologie courante en médecine de famille, représente un challenge diagnostique pour le praticien, car les symptômes sont le plus souvent aspécifiques. Comme aux urgences hospitalières, elle peut être secondaire à une cause représentant une urgence vitale, mais elle est bien plus souvent liée à des pathologies d’origines très différentes.
La démarche clinique se fait en plusieurs étapes, allant du premier coup d’œil, souvent étonnamment juste, à l’anamnèse et au status, en passant par les scores cliniques, tout en intégrant le savoir scientifique et l’expérience du médecin, pour aboutir au choix d’examens paracliniques et au diagnostic.
Les scores cliniques sont un des éléments de la démarche clinique. Ils ont été développés à partir du savoir du clinicien et permettent d’exclure rapidement une maladie grave (coronaropathie ou embolie pulmonaire) s’ils sont négatifs. Au contraire, un score positif signifie qu’il faut compléter les investigations par des tests paracliniques orientés en fonction de la pathologie suspectée et recherchée. Le médecin doit intégrer l’ensemble de la démarche clinique et non un élément isolé pour poser son diagnostic différentiel et orienter correctement la prise en charge.