JE M'ABONNE DÈS AUJOURD'HUI
et j'accède à plus de contenu
| ISO 690 | Deletre, S., Coutaz, M., Diabète : cibles glycémiques au grand âge et surtraitement, Rev Med Suisse, 2016/508 (Vol.12), p. 461–466. DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.508.0461 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-508/diabete-cibles-glycemiques-au-grand-age-et-surtraitement |
|---|---|
| MLA | Deletre, S., et al. Diabète : cibles glycémiques au grand âge et surtraitement, Rev Med Suisse, Vol. 12, no. 508, 2016, pp. 461–466. |
| APA | Deletre, S., Coutaz, M. (2016), Diabète : cibles glycémiques au grand âge et surtraitement, Rev Med Suisse, 12, no. 508, 461–466. https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.508.0461 |
| NLM | Deletre, S., et al.Diabète : cibles glycémiques au grand âge et surtraitement. Rev Med Suisse. 2016; 12 (508): 461–466. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.508.0461 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
gérontologie
2 mars 2016
Diabète : cibles glycémiques au grand âge et surtraitement
DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.508.0461
Diabetic glycemic targets in older patients must reflect their preferences, clinical status and life expectancy. The presence of multiple comorbidities as well as functional or cognitive impairment are better predictors than age alone of both limited life expectancy and reduced benefit of intensive treatment. For most of these patients, the harms of intensive diabetes therapy outweigh the benefits. Our retrospective study analyzing 257 diabetic patients hospitalized in a geriatric ward shows a very high incidence of over-treatment and suggests the need to review our practices and to adopt individualized treatment goals.
Résumé
Les cibles glycémiques du patient âgé diabétique doivent refléter ses préférences, son status clinique et son espérance de vie. La polymorbidité et la présence de troubles fonctionnels ou cognitifs sont de meilleurs prédicteurs d’une espérance de vie limitée et de bénéfices diminués d’un traitement intensif que l’âge seul. Pour la plupart de ces patients, les méfaits d’un traitement antidiabétique intensif en dépassent les bénéfices. Notre étude rétrospective, intégrant 257 patients hospitalisés dans un service de gériatrie sous traitement antidiabétique, montre une incidence très importante de surtraitement et suggère la nécessité de revoir notre pratique pour adopter des cibles de traitement individuelles.
Introduction
Un traitement excessif conduit parfois à plus d’inconvénients que de bénéfices : c’est le concept du Less is more, sur lequel s’appuie l’American Geriatrics Society lorsqu’elle propose de prévenir le surtraitement du patient diabétique âgé, avec la recommandation suivante : éviter d’utiliser une médication autre que la metformine pour obtenir une hémoglobine glyquée (HbA1c) < 7,5 % chez la plupart des patients de plus de 65 ans. Un contrôle glycémique strict amène peu de bénéfices vu l’espérance de vie souvent limitée, et est associé à un risque important d’événements indésirables en lien avec les hypoglycémies.1
Selon les recommandations actuelles, les cibles glycémiques et le suivi du diabète du patient âgé doivent être adaptés à ses comorbidités, à son état fonctionnel, à son espérance de vie et doivent tenir compte de la durée du diabète.2,3 Dans cet article, après avoir rappelé les recommandations en termes de cibles thérapeutiques, nous présentons une étude menée dans notre service afin d’estimer la prévalence de surtraitement parmi les patients diabétiques âgés.
Évidences quant au traitement du diabète au grand âge
La population gériatrique possède la plus haute prévalence de diabète (12-25 % chez les ≥ 65 ans) et celui-ci est associé à une plus forte mortalité, une réduction des capacités fonctionnelles et un risque augmenté d’institutionnalisation.4 Les diabétiques âgés présentent non seulement les taux les plus élevés de complications classiques du diabète (malvoyance, amputation, infarctus, maladie cérébrovasculaire, insuffisance rénale, hypoglycémies),5 mais également une incidence accrue de syndromes gériatriques (démences, chutes, dénutrition, troubles visuels et auditifs, dépression, polypharmacie), autant de conditions qui ont un impact direct sur la durée et la qualité de vie.6
Ainsi, sur la base d’avis d’experts, les sociétés savantes 7,8 ont établi entre 2012 et 2014 des guidelines spécifiques aux diabétiques âgés, et l’American Diabetes Association (ADA) a inclus une section spécifique à la population gériatrique dans ses Standards of Medical Care in Diabetes.9 Y est discutée son hétérogénéité sur les plans fonctionnel et clinique, alliant des individus en pleine forme et d’autres très fragilisés. Dans la démarche thérapeutique, il faut adopter une approche individualisée tenant compte de l’espérance de vie, des comorbidités, des status cognitif et fonctionnel, ces deux derniers éléments déterminant d’ailleurs la limite pour l’insulinothérapie et le recours nécessaire à un proche soignant.
Non seulement l’âge mais aussi la durée du diabète doivent être considérés pour la stratification des risques de complications. La durée de la maladie et l’avancée en âge semblent être des prédicteurs indépendants des taux de mortalité et de morbidité.
En résumé, deux situations se présentent :
pour les patients en bonne santé (status fonctionnel et cognitif intacts), avec une espérance de vie significative (6-10 ans), le but est la longévité et la prévention des complications cardiovasculaires. Une HbA1c de 7,5 % est une cible raisonnable.
Chez les patients avec multiples comorbidités, santé précaire et espérance de vie limitée (< 5 ans), le but est le court terme, c’est-à-dire la survie et la qualité de vie. Une HbA1c d’environ 8, voire 9 % est raisonnable dans le but d’éviter les effets secondaires sérieux des hypoglycémies (chutes et fractures, troubles cognitifs). Les enjeux du traitement visent la prévention des syndromes gériatriques.3,7
Notre étude : sujets et méthode
Afin d’évaluer la prévalence de surtraitement chez les patients âgés traités pour un diabète, nous avons conduit une étude rétrospective comparant la cible glycémique mesurée et les recommandations des sociétés savantes. Nous avons ainsi recensé tous les patients diabétiques hospitalisés durant l’année 2014 dans le Service de médecine gériatrique de l’Hôpital du Valais, chez qui une mesure de l’HbA1c avait été réalisée durant leur séjour et qui étaient au bénéfice d’un traitement antidiabétique à leur admission dans le service.
Sur la base des données récoltées (nombre / nature des comorbidités et Mini Mental State (MMS)), les patients étaient classifiés en trois catégories de santé, suivant le cadre proposé par l’ADA pour établir ses recommandations.9 Elles correspondent à une mortalité 11 et à des cibles thérapeutiques croissantes (HbA1c < 7,5 %, < 8 % ou < 8,5 % respectivement). La polymorbidité et la présence de troubles fonctionnels ou cognitifs sont en effet de meilleurs prédicteurs d’une espérance de vie limitée et de bénéfices diminués d’un traitement intensif que l’âge seul.10 L’HbA1c mesurée était ensuite comparée pour chaque patient à la cible recommandée pour sa catégorie de santé. Les critères de classification sont résumés dans le tableau 1.
Tableau 1
Critères de classification des patients selon leur état de santé avec cibles respectives d’HbA1c
MMS : Mini Mental State.
Sur la base du dossier médical et des lettres de sortie, les patients étaient catégorisés comme fragiles s’ils souffraient d’une maladie en phase terminale, c’est-à-dire causant des symptômes significatifs et ayant un impact fonctionnel important (par exemple, cancer métastatique dépassé, insuffisance cardiaque stade NYHA III-IV, pneumopathie sous oxygénothérapie au long cours, insuffisance rénale terminale sous dialyse) ou d’une démence sévère. Les patients étaient catégorisés comme vulnérables s’ils avaient des troubles cognitifs légers à modérés ou plus de trois comorbidités. Celles-ci, selon le cadre de l’ADA, sont définies comme des maladies chroniques suffisamment sérieuses pour requérir une médication ou des aménagements du style de vie et peuvent inclure cancer, insuffisance cardiaque, dépression, emphysème, chutes, hypertension, incontinence urinaire, insuffisance rénale chronique stade ≥ III, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. Les patients ne remplissant pas ces critères étaient considérés comme robustes.
A noter que dans le cadre proposé par l’ADA intervient également le status fonctionnel du patient : les patients ayant des difficultés dans ≥ 2 activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) sont catégorisés comme vulnérables. Ceux ayant des dépendances dans les activités de base de la vie quotidienne (ABVQ) sont fragiles. Dans notre étude, nous n’avions pas d’information sur les IAVQ et n’avons donc pas pu en tenir compte pour la classification des patients. D’autre part, l’indice de Barthel, qui évalue l’indépendance du patient dans les ABVQ, peut être faussé lors d’un séjour hospitalier, sous-estimant les capacités réelles du patient (notamment pour ceux hospitalisés dans les suites d’une chute ou d’une intervention orthopédique). Ainsi, nous avons tenu compte de l’indice de Barthel uniquement lorsque la dépendance fonctionnelle était manifestement très marquée et permanente (patients grabataires), avec ainsi une tendance à surestimer globalement l’état de santé des patients étudiés.
Résultats
Sur 376 patients diabétiques ayant séjourné dans notre service entre le 1er janvier et le 31 décembre 2014, 301 ont eu un dosage de l’HbA1c à leur admission ou dans les jours précédents. Sur ces 301 patients, 257 étaient au bénéfice d’un traitement antidiabétique (oral, insuline ou combiné) et ont pu être inclus dans l’étude. Leur âge moyen était de 80,9 ans (80,9 ± 7), 50,2 % étaient des femmes. Le MMS moyen était de 22,7 points (22,7 ± 5,1) (tableau 2).
Tableau 2
Caractéristiques du collectif
MMS : Mini Mental State ; DS : déviation standard.
Catégories de santé
61,1 % des patients étaient classifiés vulnérables selon les critères de l’ADA, 35,8 % fragiles et seulement 3,1 % (huit patients) robustes.
Médication
65,3 % des patients recevaient un traitement antidiabétique oral seul et 34,7 % étaient sous insulinothérapie (22,6 % recevaient de l’insuline seule et 12,1 % un traitement combiné). Le nombre moyen de médicaments (molécules différentes) reçus par jour à l’arrivée dans le service était de 9,7 (9,7 ± 3,5), sans compter les traitements de réserve, laxatifs, traitements topiques, etc.
Valeurs d’hémoglobine glyquée
L’HbA1c moyenne pour l’ensemble des patients était de 6,85 % (6,85 ± 1,26), avec des valeurs comparables dans les trois catégories (tableau 1). Près d’un patient sur deux (47 %) avait une HbA1c ≤ 6,5 % et les deux tiers (66 %) avaient une HbA1c ≤ 7 %.
Tableau 3
Distribution de l’HbA1c dans les différentes catégories de patients
Discussion
L’objectif de notre étude était de comparer l’HbA1c de nos patients traités pour un diabète et la cible recommandée correspondant à leur état de santé. Sur les 257 patients étudiés, 208 (soit 81 %) avaient une HbA1c bien au-dessous de leur cible, c’est-à-dire inférieure à la cible de - 0,5 % (par exemple, pour un patient vulnérable avec une cible < 8 %, une HbA1c ≤ 7,5 %). 14 % seulement avaient une HbA1c correspondant à leur cible (par exemple 7,6-8 % pour une cible de 8 %) et 5 % avaient une HbA1c au-dessus de leur cible. Ces proportions sont relativement similaires dans les trois catégories de santé (figure 1).
Fig 1
Répartition de l’HbA1c en fonction de la cible, dans les trois catégories de santé
Parmi les patients avec une HbA1c en dessous de la cible, 50,4 % étaient traités soit par sul-fonylurée ou insuline (ou les deux) et donc à haut risque d’hypoglycémie. Pour les patients vulnérables et fragiles, cette proportion est du même ordre (48,1 % pour les vulnérables, 55,4 % pour les fragiles). La moitié des patients les plus dépendants atteignent donc des cibles glycémiques bien inférieures aux recommandations et cela en recevant des traitements à haut risque d’hypoglycémie (figure 2).
Fig 2
Patients sous insuline ou sulfonylurée parmiles patients surtraités
Nos chiffres évoquent clairement un surtraitement du patient diabétique âgé ! Dans sa publication regroupant 1288 diabétiques d’âge moyen de 73 ans, suivis pendant dix ans, Lips-ka12 le démontre également : 61 % du collectif ont une HbA1c < 7 % et 56,4 % des patients fragiles. Parmi ces derniers, 60 % bénéficient d’un traitement d’insuline ou de sulfonylurée.
L’hypoglycémie pose un vrai défi dans la prise en charge des diabétiques âgés. Les traitements hypoglycémiants sont fortement associés aux consultations en urgence liées à la médication. Selon Geller,13 le taux de fréquentations des urgences de 63 hôpitaux américains pour hypoglycémie est environ trois fois plus élevé chez les patients sous insulinothérapie seule par rapport à ceux ayant un traitement combiné (insuline et antidiabétique oral). En outre, les patients âgés > 80 ans ont un risque d’hospitalisation cinq fois plus grand que les diabétiques d’âge moyen. Les conséquences des hypoglycémies peuvent être des événements vasculaires majeurs (AVC, infarctus myocardique, arythmies ventriculaires…) et des troubles neurologiques (confusion, changements du comportement, troubles de l’équilibre). Le risque de décès triple dans les cinq ans si un diabétique fait une hypoglycémie sévère. L’hypoglycémie est elle-même liée au déclin cognitif et ceci dans les deux sens : les antécédents d’hypoglycémies sévères sont liés à l’incidence de la démence et le déclin cognitif augmente le risque d’hypoglycémie.14,15
Limitations
L’échantillon populationnel est faible et il s’agit d’une population hospitalière. La population gériatrique ambulatoire est potentiellement en meilleure santé, mais l’intérêt d’adopter des cibles thérapeutiques individuelles demeure pour toute population.
L’HbA1c seule n’est pas idéale pour évaluer la variabilité glycémique, notamment pour le diabète diagnostiqué à l’âge avancé (older-age-onset DM). Ce type de diabète est caractérisé principalement par une hyperglycémie postprandiale et une HbA1c plus basse. Dès lors, jusqu’à un tiers des diabétiques sont manqués si l’on utilise seulement l’HbA1c ou la glycémie à jeun comme critères diagnostiques.3 C’est pourtant sur l’HbA1c que se basent les recommandations des sociétés savantes.
Certaines comorbidités utilisées pour catégoriser les patients peuvent être liées de façon plus ou moins forte que d’autres à l’espérance de vie ou aux hypoglycémies. Notre étude ne fait pas de distinction entre ces comorbidités, mais le cadre proposé par l’ADA ne les différencie pas davantage.
En raison de données incomplètes sur les comorbidités des patients (notamment, manque d’informations sur les AIVQ et difficulté d’intégrer l’index de Barthel chez des patients hospitalisés), il est probable que l’on ait sous-estimé la complexité de leur état de santé et, dès lors, la proportion de surtraitement pourrait même être plus élevée que celle annoncée.
Notre étude ne permet pas d’évaluer directement si le surtraitement résultait réellement en dommages (hypoglycémies et chutes par exemple). Les hypoglycémies restent le plus souvent non diagnostiquées et ne sont que rarement mentionnées dans les lettres de sortie. Sur les 257 patients étudiés, il n’y est fait mention que 14 fois (5,4 %). Une étude réalisée dans notre service en 2004 montrait une incidence très élevée (24 %) d’hypoglycémies durant les 24 premières heures d’hospitalisation lors d’un dépistage systématique chez les diabétiques traités.16 Si notre étude de faible puissance statistique ne permet pas d’analyse plus fine, un contrôle intensif augmente de toute façon le risque d’hypoglycémie et entraîne une augmentation de la mortalité, des événements cardiovasculaires, chutes, accidents, démence et une baisse de la qualité de vie. L’HbA1c seule reste un mauvais moyen de prédire la survenue d’hypoglycémies sévères, même si de multiples études randomisées montrent qu’un contrôle intensif augmente substantiellement le risque d’hypoglycémie.
Dans la même idée, l’association entre cible trop stricte d’HbA1c et chutes est impossible à effectuer dans cette étude. Parmi les patients hospitalisés dans les suites d’une chute (n = 57), 68,4 % avaient un contrôle glycémique strict (HbA1c ≤ 7 %) et 80,7 % avaient une HbA1c inférieure à la cible adaptée à leur status clinique, valeurs superposables à celles obtenues pour l’ensemble de la population étudiée (81 %).
Conclusion
Pour établir et prioriser les cibles de traitement en gériatrie, il faut mettre en balance l’espérance de vie et le délai moyen pour observer un bénéfice lié à l’intervention. Les prati-ciens doivent réexaminer leur pratique et leurs attentes en fonction des priorités du patient et surtout, éviter de nuire. L’utilisation d’un traitement qui ne résultera probablement pas en un bénéfice et qui peut causer des dommages directs signe un surtraitement. Notre étude confirme qu’une proportion substantielle de diabétiques âgés avec comorbidités significatives sont surtraités (81 %) et qu’une proportion non négligeable de ceux-ci (50 %) reçoivent même des traitements à haut risque d’hypoglycémie (sulfonylurée ou insuline). Ces données suggèrent la nécessité de renforcer les efforts pour promouvoir des cibles individuelles, spécialement pour les patients très âgés et polymorbides, qui bénéficient moins d’une stratégie intensive de contrôle glycémique et sont plus susceptibles aux hypoglycémies et à leurs conséquences.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Il convient de considérer les comorbidités individuelles, les status fonctionnel et cognitif et l’espérance de vie pour déterminer les cibles glycémiques des diabétiques âgés
▪ Une évaluation gériatrique globale périodique doit amener à une réévaluation réguliére des traitements en fonction des cibles thérapeutiques
▪ En général, une HbA1c de 7,5 à 8 % est raisonnable pour les > 75 ans et une HbA1c de 8-9% est adaptée aux plus fragiles d’entre eux
Auteurs
Sylviane Deletre
Service de gériatrie
Département de médecine interne et gériatrie du Valais romand
Hôpital du Valais, 1920 Martigny
sylviane.deletre@hopitalvs.ch
Martial Coutaz
Service de gériatrie, Hôpital de Martigny, Centre hospitalier du Valais romand
1920 Martigny
martial.coutaz@hopitalvs.ch