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| ISO 690 | Musso, P., Carballo, S., Pratique courante pour la prévention de la mort subite du jeune sportif, Rev Med Suisse, 2018/623 (Vol.14), p. 1849–1853. DOI: 10.53738/REVMED.2018.14.623.1849 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2018/revue-medicale-suisse-623/pratique-courante-pour-la-prevention-de-la-mort-subite-du-jeune-sportif |
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| MLA | Musso, P., et al. Pratique courante pour la prévention de la mort subite du jeune sportif, Rev Med Suisse, Vol. 14, no. 623, 2018, pp. 1849–1853. |
| APA | Musso, P., Carballo, S. (2018), Pratique courante pour la prévention de la mort subite du jeune sportif, Rev Med Suisse, 14, no. 623, 1849–1853. https://doi.org/10.53738/REVMED.2018.14.623.1849 |
| NLM | Musso, P., et al.Pratique courante pour la prévention de la mort subite du jeune sportif. Rev Med Suisse. 2018; 14 (623): 1849–1853. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2018.14.623.1849 |
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médecine interne générale
17 octobre 2018
Pratique courante pour la prévention de la mort subite du jeune sportif
DOI: 10.53738/REVMED.2018.14.623.1849
Sudden death of young athletes is often the first clinical manifestation of underlying cardiac pathology. It is defined as an unexpected natural, non traumatic and non iatrogenic event. International screening policies and recommendations to avoid sudden cardiac death vary considerably. Certain studies suggest a benefit from systematic screening of young adults (12‑35 years old) engaging in sports. We chose to evaluate the current approach to screening for lethal pathologies in athletes in Geneva, as well as the interest of introducing a standard screening procedure in the future. In line with the current position of the European Society of Cardiology and Swiss recommendations, a majority of the selected physicians advocate a history, physical exam and 12-lead ECG to screen athletes.
Résumé
La mort subite du jeune sportif représente souvent la première manifestation clinique d’une pathologie cardiaque sous-jacente. Elle est définie comme un événement naturel, non traumatique, non iatrogène, et inattendu. Les pratiques en matière de prévention et de consignes pour la prise en charge de la santé des sportifs varient de pays en pays, sans réel consensus. Certaines études suggèrent un bénéfice d’un dépistage systématique sur la prévention des morts subites des jeunes athlètes (12‑35 ans), en incluant notamment rigoureusement l’ECG. Nous avons voulu évaluer l’état des lieux à Genève sur la prévention et les pratiques dans ce domaine au niveau des organisations sportives ainsi que chez les médecins concernés. En accord avec les recommandations européennes et suisses, la majorité de l’échantillon des médecins préconisent une anamnèse ciblée, examen clinique et ECG.
Introduction
La mort subite du jeune sportif représente souvent la première manifestation clinique d’une pathologie cardiaque sous-jacente et a un impact important tant social qu’émotionnel.
La mort subite du sportif est définie comme un événement « naturel », non traumatique et non iatrogène.1 Il est inattendu et peut arriver au cours ou jusqu’à une heure après la pratique sportive; par convention, le décès survient dans l’heure suivant le symptôme initial.1‑4 On note une incidence de 2,3/100 000 personnes/année chez le jeune athlète, comparé à celle chez les non-athlètes de 0,9/100 000 personnes/année, soit un risque relatif de 2,5 entre les deux groupes (2,1 vs 0,7 concernant les étiologies uniquement cardiovasculaires).1
Chez les sportifs de plus de 35 ans, la cause de la mort subite est en général liée à l’athérosclérose dans plus de 75 % des autopsies effectuées.5 Concernant le jeune sportif, défini dans la littérature comme ayant < 35 ans, on retrouve une plus haute incidence de pathologies cardiaques héréditaires, où l’expression de la maladie se fait généralement tôt. La cardiomyopathie hypertrophique reste la pathologie la plus fréquente (figure 1), avec d’autres entités telles que la dysplasie arythmogène du ventricule droit et le syndrome du QT long étant également des causes retrouvées.5
Fig 1
Répartition des causes de morts subites cardiovasculaire sur 1435 jeunes athlètes
CMH : cardiomyopthie hypertrophique ; DAVD : dysplasie arythmogène du ventricule droit ; PVM : prolapsus valve mitrale ; SA : sténose aortique ;
CMD : cardiomyopathie dilatée ; pont myocardique correspond à la présence d’une artère épicardique tunnélisée.
L’approche optimale à adopter pour le dépistage des pathologies cardiovasculaires responsables de la mort subite du sportif reste controversée. La finalité du dépistage est la prévention de la mort subite, ainsi que le conseil et l’orientation appropriés d’un athlète porteur d’une anomalie cardiaque ou d’une prédisposition à des arythmies. Une discordance existe entre les recommandations des Sociétés européenne (ESC) et américaine (AHA) de cardiologie sur le bilan à effectuer, avec comme discussion centrale l’ECG (l’ESC le recommande, et l’AHA non).3,6‑10 A ce jour, seule l’Italie a rendu obligatoire depuis 1982 un dépistage de l’athlète avant une pratique compétitive, comprenant une anamnèse personnelle et familiale, un examen clinique, ainsi qu’un électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations à répéter chaque année. Malgré la nature génétique d’un grand nombre de causes de mort subite, les manifestations cliniques ainsi que l’ECG peuvent varier dans le temps. Ces recommandations sont basées sur des études effectuées en Vénétie, avec notamment une diminution de l’incidence annuelle de près de 90 % de morts subites cardiovasculaires.11 En détail, l’incidence de mort subite chez les athlètes était diminuée de 89 % après implémentation de programme de dépistage, avec une incidence prédépistage de 3,6/100 000 et de 0,4/100 000 postdépistage (p < 0,001). D’autres pays comme la France demandent un certificat de non-contre-indication à la pratique sportive de compétition ;12 cependant, le contenu de cette visite reste libre. La Société suisse de médecine du sport (SSMS) a également émis ses recommandations depuis 2011, en préconisant l’approche de L’ESC et du Comité international olympique (CIO) qui inclut l’ECG dans la visite de non-contre-indication.10 Spécifiquement, elle préconise annuellement une anamnèse ciblée, un examen clinique et un électrocardiogramme 12 dérivations pout tout individu pratiquant un sport de manière compétitive, et ceci dès l’âge de 14 ans (figure 2).10 Cette pratique a un coût, variable selon les pays, et dont la couverture reste un sujet épineux et pas encore intégré dans la couverture assécurologique de base.
Fig 2
Electrocardiographies de certaines pathologies cardiaques à identifier chez le jeune sportif
ECG 1. Cardiomyopathie hypertrophique : indice d’hypertrophie du VG positif (Sokolow, Cornell), associé à des troubles marqués de la repolarisation (sous-décalage ST et/ou onde T inversée profonde). Des ondes q de « pseudo-nécroses » peuvent coexister dans les territoires postéro-latéral ou antéro-apical. ECG 2. Dysplasie arythmogène du ventricule droit : une onde « epsilon » en V1-V3 (signal de basse amplitude en forme d’encoche entre la fin du QRS et le début de l’onde T) avec onde T négatives de V1 à V3 en l’absence de bloc de branche droit complet. ECG 3. QT long congénital : intervalle QT corrigé > 470 ms chez l’homme et > 480 ms chez la femme. ECG 4. Syndrome de Brugada type 1 : sus-décalage ST initial > 2 mm (aspect en dôme), prédominant en V1, avec ST descendant suivi d’une onde T négative et symétrique.
Contexte genevois
L’incidence de la mort subite du sportif n’est pas répertoriée en Suisse et sur le canton de Genève, faute d’un registre dédié, ainsi qu’au faible nombre de cas. Une étude genevoise, datant de 1992, a toutefois recensé 19 cas de morts subites liées à une pratique sportive entre 1980 et 1989.13 Ces sujets, âgés de 17 à 67 ans et tous de sexe masculin, ont été par la suite examinés à l’Institut médico-légal du canton. Selon l’étude, ce nombre de cas pourrait être doublé, si l’on tenait compte des personnes décédées pour lesquelles le médecin a directement signé un certificat de décès, sans que ces cas soient évalués par l’institut. Depuis janvier 2012 jusqu’au mois de décembre 2017 inclus, les Hôpitaux universitaires de Genève ont comptabilisé 26 cas de sportifs, âgés entre 26 et 80 ans, arrivés aux urgences en arrêt cardiorespiratoire suite à la pratique de leur activité, dont 10 décès.14 Dans un autre registre obtenu par la brigade sanitaire cantonale genevoise, il a été recensé 18 cas de morts subites (de 26 ans à 84 ans) dans un contexte de sports et loisirs entre 2010 et 2017. Ces derniers ont été déclarés décédés sur place et par conséquent non ramenés à l’hôpital.
État des lieux à genève
Devant les diverses recommandations de la SSMS, la question se pose par rapport aux pratiques locales en matière de prévention. Pour essayer d’y répondre, deux questionnaires distincts, concis et rapides à remplir ont été envoyés : le premier aux présidents de chaque association sportive de Genève (75 au total) ; le second à tous les cardiologues (51), médecins du sport (20) et à un panel de médecins traitants genevois présélectionnés (26).
Concernant les associations sportives genevoises, nous avons reçu 19 questionnaires en retour parmi celles comptant le plus de membres (tennis, football, hockey). Le nombre de membres actifs s’élevait à 33 058 avec une majorité d’hommes (73,37 %) et âgé de moins de 40 ans (89,63 %). (tableau 1). 42 % des associations sportives ayant répondu à notre questionnaire ont vécu directement ou indirectement une mort subite d’un de leurs membres. Seulement une association requière l’obtention d’un certificat médical de non-contre-indication pour la pratique sportive. Parmi le reste, 6 (33,33 %) pensaient que ce certificat pourrait être utile. Enfin, 4 associations (21,05 %) « recommandent » des contrôles médicaux à leur membre.
Tableau 1
Résultats des questionnaires adressés aux associations sportives genevoises
Parmi les 97 questionnaires adressés aux médecins genevois, nous en avons reçu 56 en retour (58 %) (tableau 2). Lorsqu’il s’agissait d’effectuer une anamnèse ciblée chez un sportif, la plupart des médecins estimaient s’enquérir des antécédents familiaux cardiovasculaires (96,4 %) et de morts subites (91 %), ainsi que des risques cardiovasculaires (96,4 %). 89,3 % effectuaient un examen physique cardiovasculaire comprenant une auscultation cardiaque et une prise de tension artérielle. Quarante-sept médecins (84 %) proposaient d’effectuer des examens complémentaires. Parmi ceux-ci, 98 % préconisaient l’ECG, 36 % l’échographie cardiaque et 47 % le test d’effort. Un test d’effort et/ou l’échographie cardiaque sont souvent effectués en cas d’ECG pathologique, et pas en première intention. Une majorité, 57 %, des médecins ont répondu effectuer ces tests pour n’importe quelle intensité sportive. Enfin, 60,71 % jugent utile l’introduction d’un certificat de non-contre-indication pour la prévention de la mort subite qui devrait avant tout se concentrer sur les activités de haute intensité (80 %).
Tableau 2
Résultats des questionnaires adressés aux médecins genevois
Discussion
Le débat sur la prévention de la mort subite du jeune sportif est une problématique qui reste à ce jour controversée. A chaque nouveau cas relayé par les médias peut se poser la question de l’utilité d’un dépistage complet et systématique pour le sportif. Ce dispositif a fait ses preuves en Italie, avec la mise en place d’un contrôle régulier contenant l’ECG, avec à la clé l’obtention ou non d’un certificat de non-contre-indication à la pratique compétitive pour chaque athlète.
Alors que la SSMS adopte désormais les recommandations de l’ESC et du CIO, il n’y a pour le moment pas d’implémentation aussi rigoureuse qu’en Italie. Toutefois, est-il nécessaire de mettre en place en Suisse ce dispositif onéreux devant une faible incidence, alors que d’autres problématiques de santé publique comme l’obésité ou le suicide peuvent également avoir un impact sociétal important chez le jeune adulte ?
Une constatation importante dans notre étude est que la délivrance d’un certificat médical pour participer à une activité compétitive ne fait pas l’unanimité. Seule une association le demande à Genève et 40 % des médecins genevois y sont défavorables. Néanmoins, 84 % des médecins interrogés recommandent des examens complémentaires pour tout sportif, avec 98 % d’entre eux proposant l’ECG. Un enseignement approprié sur l’interprétation de modifications subtiles à l’ECG, telles que la bradycardie sinusale, le bloc atrioventriculaire de premier degré, la repolarisation précoce, le bloc de branche droit incomplet, ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire gauche isolée, peut améliorer la performance de l’ECG.15,16 Notre enquête suggère que la pratique qui est la plus souhaitée par les médecins à Genève est celle de l’information avisée au cas par cas. Le sportif, éclairé par les recommandations de l’ESC et de la SSMS, serait mis devant ses responsabilités. L’adoption contraignante d’un modèle trop rigoureux pourrait amener le médecin à banaliser cet acte préventif à force de l’effectuer même pour des activités de basse intensité.
Reste encore à définir le type d’athlète à cibler, le suivi ainsi que la notion de sport de compétition. Basé sur la littérature actuelle, la SSMS recommande une approche qui devrait être axée sur les sports à risque et notamment à haute intensité chez l’athlète de moins de 35 ans et en incluant l’ECG. Actuellement, le sportif devrait être suivi chaque année et l’ECG répété à chaque visite. Le seuil pour parler d’activités compétitives reste peu clair. Le Service de santé de la jeunesse à Genève a choisi arbitrairement, dans un premier courrier informatif adressé aux parents des jeunes sportifs genevois en 2013, de fixer un seuil de 10 heures de sport par semaine à partir duquel il serait conseillé d’entreprendre un dépistage avec ECG.
Nous remarquons également que près de 80 % des associations sondées ne préconisent pas de contrôles médicaux réguliers à leurs membres. Un effort pourrait être envisagé dans un futur proche, en informant tout simplement chacun de ces sportifs, par courrier par exemple, des recommandations européennes actuelles, et en leur laissant la liberté d’entreprendre ou non ces dépistages.
Cet état des lieux reste limité et basé sur des questionnaires. Par conséquent, il n’est pas question de tirer des conclusions absolues mais simplement de faire des propositions qui seront à discuter pour renforcer certaines pratiques.
Conclusion
La mort subite chez le sujet sportif est un événement qui a été vécu directement ou indirectement par près de la moitié des associations sportives ayant répondu à notre questionnaire. Malgré ce constat, peu d’associations exigent ou proposent un dépistage ou une prise en charge médicale spécifique. Dans un premier temps, un meilleur recensement des cas de morts subites chez l’athlète pourrait être entrepris ; ceci permettrait une évaluation globale et systématique du problème dans notre canton et pays. De plus, l’information auprès des sportifs sur un dépistage possible incluant l’ECG pourrait être accentuée, sans passer par la mise en place d’un certificat de non-contre-indication qui semble trop restrictif. La collaboration des associations sportives semble essentielle et pourrait être relayée notamment par les professionnels de la santé.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ La mort subite du jeune sportif représente souvent la première manifestation clinique d’une pathologie cardiaque sous-jacente
▪ On note une incidence de 2,3/100 000 personnes/année chez le jeune athlète, comparée à celle chez les non-athlètes de 0,9/100 000 personnes/année, soit un risque relatif de 2,5 entre les deux groupes
▪ Chez les sportifs de plus de 35 ans, la cause de la mort subite est en général liée à l’athérosclérose dans plus de 75 % des autopsies effectuées
▪ Chez le sujet de mois de 35 ans, la cardiomyopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène du ventricule droit et le syndrome du QT long (LQTS) sont les pathologies les plus fréquentes
▪ La Société suisse de médecine du sport (SSMS) a émis ses recommandations et préconise une anamnèse ciblée, un examen clinique et un électrocardiogramme 12 dérivations pour tout individu pratiquant un sport de manière compétitive, et ceci dès l’âge de 14 ans
Auteurs
Philippe Musso
Service de médecine interne générale
HUG, 1211 Genève 14
philippe.musso@hcuge.ch
Sebastian Carballo
Service de médecine interne générale, Département de médecine, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
sebastian.carballo@hug.ch