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| ISO 690 | Lazarou, I., Bellefon, L., M., D., Lauwerys, B., Gabay, C., Pathotypes des rhumatismes inflammatoires, Rev Med Suisse, 2019/641 (Vol.15), p. 522–527. DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.641.0522 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2019/revue-medicale-suisse-641/pathotypes-des-rhumatismes-inflammatoires |
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| MLA | Lazarou, I., et al. Pathotypes des rhumatismes inflammatoires, Rev Med Suisse, Vol. 15, no. 641, 2019, pp. 522–527. |
| APA | Lazarou, I., Bellefon, L., M., D., Lauwerys, B., Gabay, C. (2019), Pathotypes des rhumatismes inflammatoires, Rev Med Suisse, 15, no. 641, 522–527. https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.641.0522 |
| NLM | Lazarou, I., et al.Pathotypes des rhumatismes inflammatoires. Rev Med Suisse. 2019; 15 (641): 522–527. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.641.0522 |
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rhumatologie
6 mars 2019
Pathotypes des rhumatismes inflammatoires
DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.641.0522
The pathophysiology of the inflammatory arthritides (IA) is complex and the result of interactions between genetic and environmental factors, leading to –in the case of seropositive rheumatoid arthritis–a breach of immune tolerance and subsequent development of joint and systemic manifestations. Regardless of the exact site of the initial immune dysregulation, the synovial membrane is the main target of IA. The heterogeneity of the clinical phenotypes is even more evident on the histological level (pathotypes), which in turn renders research on disease mechanisms more complicated. This article focusses on the various pathotypes of IA.
Résumé
La physiopathologie des rhumatismes inflammatoires est complexe et résulte de l’interaction entre facteurs génétiques et environnementaux, qui aboutissent, dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde séropositive, à une perte de tolérance immunitaire puis au développement d’atteintes articulaires et systémiques. Indépendamment du lieu de naissance du conflit immunologique initial, la membrane synoviale est la cible principale des rhumatismes inflammatoires. L’hétérogénéité des phénotypes des patients est encore plus prononcée au niveau histologique (pathotypes), ce qui rend l’étude des mécanismes pathogéniques impliqués plus compliquée. Dans cet article, nous nous sommes donc intéressés aux différents pathotypes des arthrites inflammatoires.
Introduction
L’étiologie des rhumatismes inflammatoires, dont la polyarthrite rhumatoïde (PR), reste largement obscure. Comme avec toute maladie multifactorielle, on postule que chez les sujets génétiquement prédisposés, divers facteurs déclenchants aboutissent à une perte de tolérance immunitaire dans les organes lymphoïdes secondaires et/ou les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT), avec production d’autoanticorps tels que les facteurs rhumatoïdes et les anticorps antipeptides citrullinés (ACPA). Cette étape peut durer des années1 ou même ne jamais progresser vers une maladie symptomatique, et durant ce temps la membrane synoviale est normale.2
L’hétérogénéité clinique des rhumatismes inflammatoires est claire dans les études randomisées et les registres, avec des phénotypes rapidement ou lentement progressifs.3,4 Malgré les avancées thérapeutiques incontestables au cours des deux dernières décennies, une réponse ACR70 (mesure composite de la réponse au traitement par l’American College of Rheumatology, définie comme ≥ 70 % d’amélioration du nombre des articulations douloureuses et du nombre des articulations tuméfiées, ainsi qu’amélioration ≥ 70 % d’au moins trois parmi les cinq items suivants : échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur, évaluation globale de la maladie par le patient, évaluation globale de la maladie par le médecin, degré de l’invalidité et marqueurs inflammatoires CRP ou VS) n’est atteinte que chez 20 à 25 % des sujets. Par ailleurs, de manière surprenante, au moins 30 % des patients ne répondent pas aux traitements de fond (Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD).5,6 Les causes de non-réponse ne sont pas encore élucidées ; en l’absence de biomarqueurs validés, l’utilisation des DMARD repose par conséquent sur un mode empirique « essai-erreur » et sur leur ordre historique d’enregistrement, exposant environ un tiers des patients à des médicaments inefficaces, onéreux et potentiellement toxiques.
Par analogie aux observations cliniques, la synovite de la PR est hétérogène avec au moins trois pathotypes (ou présentations histologiques) proposés.7,8 Les autres rhumatismes inflammatoires semblent également hétérogènes, mais ont été moins étudiés de manière systématique. L’étude de la corrélation entre ces pathotypes et l’évolution clinique est en cours.
Synoviale normale
Bien que le siège du désordre immunitaire se trouve à distance des articulations, les manifestations cliniques sont le résultat de l’agression de la membrane synoviale par les cellules du système immunitaire, qui se perpétue avec le recrutement d’autres types cellulaires et la production de cytokines et chimiokines, de même que par la prolifération de fibroblastes synoviaux.
La membrane synoviale tapisse la face interne de la capsule articulaire. Nos connaissances sur la synoviale normale sont étonnamment limitées. La définition par ailleurs de sa « normalité » paraît problématique, car relativement peu d’auteurs l’ont étudiée chez des sujets totalement sains (ou non prédisposés à développer un rhumatisme inflammatoire) et par conséquent sans raison de subir une biopsie synoviale. L’homogénéité de son architecture et de sa composition cellulaire, telle que souvent décrite dans les ouvrages de rhumatologie, est mise en cause par les données de la littérature plus récente.9
Classiquement, on décrit une structure plutôt hypo-/acellulaire composée d’une couche bordante cellulaire (intimale) en contact avec la cavité articulaire et d’une couche sous-intimale comprenant des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des adipocytes, des fibroblastes et quelques lymphocytes et/ou macrophages. Les deux couches sont séparées de la capsule par la subsynoviale, tissu conjonctif paucicellulaire dans lequel prédomine la matrice extracellulaire, mais la démarcation entre ces deux couches n’est souvent pas nette. La synoviale est d’origine ectodermique et ne comporte pas de membrane basale. La structure et le contenu de la couche sous-intimale permettent de classifier la synoviale en aréolaire (la plus fréquente), fibreuse et adipeuse.9,10 L’intima de la synoviale aréolaire est continue, d’une épaisseur qui varie entre une et quatre cellules, en profondeur desquelles se trouve le réseau capillaire puis les artérioles et veinules, incluant aussi des mastocytes. Les lymphatiques se trouvent dans la couche sous-intimale profonde, mais sont beaucoup plus répandus et superficiels dans la PR et l’arthrose inflammatoire.11
La microscopie électronique et l’immunohistochimie permettent de décrire deux types de cellules intimales : les synoviocytes de type A ou de type macrophagique, et les synoviocytes de type B ou de type fibroblastique, ces derniers prédominant dans la synoviale normale. Il semble que les synoviocytes de type A seraient issus de la lignée myélomonocytaire et donc d’origine médullaire, bien qu’une distinction soit faite entre macrophages infiltrants (avec propriétés proinflammatoires) et résidents (CD163+, polarisation M2 dite « alternative »), ces derniers étant issus d’une hématopoïèse embryonnaire ou post-natale, possédant une certaine capacité de renouvellement et caractérisés par une longue durée de vie.12 Les synoviocytes de type B (fibroblastes) émergeraient localement. Les macrophages synoviaux se trouvent dans l’intima et la sous-intima et expriment fortement le CD68, mais aussi le CD163, alors que l’expression du récepteur FcγRIIIa est faible ou absente dans la sous-intima.13 Les fibroblastes expriment le CD55 et sont spécialisés dans la production d’acide hyaluronique. Ils expriment également plusieurs molécules d’adhésion dont, de manière inhabituelle pour des fibroblastes, la molécule d’adhésion cellulaire vasculaire VCAM-1.9,14 Le ligand de la VCAM-1, l’intégrine α4β1, n’est pas présente sur les granulocytes, contrairement aux cellules mononucléées, phénomène partiellement responsable du piégeage des macrophages et lymphocytes dans la synoviale et du passage des neutrophiles dans le liquide articulaire en cas d’inflammation. Enfin, d’autres types de cellules peuvent être identifiés dans la couche sous-intimale, tels que des lymphocytes T (CD4 et CD8), des lymphocytes B et des plasmocytes.
La membrane synoviale joue un rôle primordial dans l’homéo-stasie de l’articulation, qui est sujette à des microtraumatismes répétés. Parmi les fonctions de cette membrane, on retrouve la production de protéoglycane-4 (lubricine), la sécrétion de métalloprotéases matricielles par les fibroblastes, sa fonction de barrière hémosynoviale, les fonctions immunitaires des synoviocytes et la présence de cytokines et facteurs de croissance dérivant de la circulation, des fibroblastes synoviaux, chondrocytes articulaires et d’autres cellules.15
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la distribution de l’atteinte articulaire de la PR, comme les facteurs mécaniques, le développement embryonnaire et les variations en termes de vascularisation et d’innervation articulaires. Il existe des variations épigénétiques en ce qui concerne les fibroblastes et les chondrocytes articulaires en fonction de la topographie articulaire, notamment en ce qui concerne la méthylation de l’ADN. Ces phénomènes ont pour conséquence des différences dans l’expression de gènes entre fibroblastes et chondrocytes provenant des petites et grosses articulations, de même qu’entre les articulations des membres supérieurs et inférieurs. Dans le cas de maladies rhumatismales telles que la PR, ces différences peuvent en partie expliquer la distribution préférentielle et symétrique des arthrites aux petites articulations.16
Synoviale anormale
A l’arthroscopie et sur les différentes techniques d’imagerie, la membrane synoviale enflammée apparaît hyperplasique et hypervascularisée. Au niveau microscopique, la couche intimale est hyperplasique, la sous-intimale est infiltrée par des lymphocytes, des plasmocytes, des neutrophiles, des cellules NK, des macrophages, des mastocytes et des cellules dendritiques, et une néovascularisation se développe. Ce tissu inflammatoire, appelé pannus, est responsable des lésions ostéocartilagineuses (érosions et chondrolyse) des rhumatismes inflammatoires.
La classification optimale de la synoviale anormale reste un sujet débattu et fait l’objet d’études au sein des sociétés savantes européennes et nord-américaines. Plusieurs systèmes ont été proposés,17-22 mais aucun n’a démontré clairement sa supériorité avec validation externe à large échelle. Les difficultés à obtenir un consensus pour la classification des synovites tiennent à l’hétérogénéité des atteintes synoviales au sein même d’une maladie telle que la PR, ainsi qu’entre les différents types d’arthropathies inflammatoires, de même qu’à la complexité de la physiopathologie qui est difficile à saisir avec une simple coloration hématoxyline et éosine (H&E) et/ou par immunohistochimie. Des différences histologiques sont décrites entre les maladies inflammatoires,23 mais il s’agirait plutôt d’observations sur des groupes de patients qui ne permettent pas de distinguer ces maladies chez un individu donné.
Plutôt que d’élaborer un système de classification diagnostique arbitraire et rigide, il paraît logique de chercher des marqueurs prédicteurs de réponse aux traitements pour la routine clinique, mais aussi les phases précoces de développement de nouveaux médicaments et les essais thérapeutiques. L’étude du tissu synovial a déjà permis de faire des progrès considérables dans la compréhension de la pathogenèse de la PR (rôle des fibroblastes, des macrophages, des lymphocytes Th17 et auxiliaires périphériques Tph24 et lymphocytes B), la détermination de biomarqueurs de réponse au traitement pour la PR (évolution du nombre de lymphocytes B et T, ainsi que des macrophages sous traitement, la corrélation entre la réponse clinique et les taux d’ICAM1 (molécule d’adhésion intercellulaire 1), MMP1 (métalloprotéase matricielle 1), OPG (ostéoprotégérine) et CXCL13 (chimiokine C-X-C motif ligand 13), corrélation entre érosions et taux des sous-types de S100)25 et pour d’autres rhumatismes inflammatoires (corrélation entre réponse au traitement et nombre de lymphocytes CD3 dans le rhumatisme psoriasique).26
Parmi la multitude de biomarqueurs synoviaux potentiels, nous allons nous concentrer sur les macrophages, les lymphocytes et les agrégats lymphocytaires.
Lymphocytes
Une des plus anciennes observations dans la PR est la diminution du nombre des lymphocytes T et B dans la synoviale sous traitement conventionnel et biologique.25
Macrophages
Le résultat le plus consistant à travers différentes études histologiques est la diminution du nombre des macrophages CD68 sous différents traitements tels que les sels d’or, les corticoïdes, le méthotrexate, le léflunomide, l’infliximab, l’anakinra et le rituximab.25 Dans certaines études, la diminution des macrophages CD68 était plus prononcée chez les sujets ayant répondu favorablement au traitement. La consistance de cette observation – indépendante du type de traitement et beaucoup moins soumise à l’effet placebo – a été corroborée par d’autres travaux, faisant des macrophages CD68 sous-intimaux l’un des biomarqueurs synoviaux les plus fiables bien que pas parfait.27
Structures lymphoïdes ectopiques ou tertiaires
L’inflammation est régulée par les interactions entre cellules stromales, leucocytes résidents et cellules immunitaires infiltrantes. L’infiltration lymphocytaire ne correspond pas toujours à l’image stéréotypée d’une dispersion homogène dans le tissu lésé, mais peut prendre la forme d’agrégats plus ou moins organisés. Ainsi, les lymphocytes B et T, les macrophages résidents, les monocytes et les cellules dendritiques peuvent s’organiser dans l’espace de manière ordonnée semblable aux organes lymphoïdes secondaires (OLS), au sein desquels se produisent des interactions intercellulaires et s’effectuent la stimulation antigénique, l’expansion oligoclonale des lymphocytes T, la commutation isotypique et la maturation des lymphocytes B. Contrairement aux OLS encapsulés, ces structures lymphoïdes tertiaires (SLT) se rencontrent dans des tissus qui ne sont pas typiquement associés à la néogenèse lymphoïde. Les SLT se caractérisent par le développement de novo et l’organisation de tissu lymphoïde dans des compartiments anatomiques fonctionnels distincts et sont également décrits dans différents tissus atteints lors de maladies autoimmunes.
Les SLT sont donc des structures dynamiques qui potentialisent la réponse immune sur le site de l’inflammation. Leur rôle varie selon le contexte : il est considéré en général protecteur dans les infections et les cancers et délétère dans les maladies autoimmunes et le rejet d’organes transplantés.28 Il est important de souligner que, pour des raisons largement inconnues qui comprennent des différences techniques d’échantillonnage, le stade de la maladie et les traitements reçus, les SLT ne sont ni présentes chez tous les patients (environ chez 30 % des patients avec PR établie) ni toujours corrélées au phénotype clinique.25 Les SLT peuvent aussi être détectées dans d’autres tissus comme le poumon et la moelle osseuse.29 Leur formation dépend probablement de facteurs génétiques, mais aussi environnementaux, comme par exemple l’infection à EBV (virus d’Epstein-Barr). Une étude a effectivement mis en évidence la présence de lymphocytes et plasmocytes infectés par l’EBV dans la synoviale des patients avec PR et SLT, alors que leur fréquence n’était pas élevée chez les sujets avec PR sans SLT et les contrôles avec arthrose.30 Des résultats similaires ont été rapportés dans le syndrome de Sjögren.31 Il n’est pas clair non plus si les SLT apparaissent dans la synoviale dès le début ou si elles sont le résultat de la chronicisation de l’inflammation. Ainsi, une étude de biopsies sériées à 0 et 6 mois portant sur 300 sujets avec PR de < 12 mois d’évolution a démontré la présence de SLT chez 40 % des sujets n’ayant jamais reçu de DMARD.8 Une autre étude sur 93 patients avec arthrite débutante a montré une corrélation entre la présence de SLT et le degré de l’inflammation synoviale (infiltrat cellulaire et vascularisation), mais pas avec le développement d’une PR à deux ans ; autrement dit, la présence de SLT n’était pas diagnostique de la PR.32 Enfin, l’intégration de la présence des SLT dans un modèle prédictif de réponse à l’infliximab avec le DAS28 avant traitement, l’expression synoviale de TNF-α et la positivité des ACPA a montré une valeur prédictive positive de 85 % et négative de 53 % dans une étude33 témoignant de leur potentiel en tant que biomarqueur.
Globalement, la présence des SLT dans les maladies auto-immunes est associée à une maladie plus agressive, comme démontré dans certains cas de PR,8 la thyroïdite auto-immune,34 la néphrite lupique35 et la sclérose en plaques progressive.36
Pathotypes de la pr
L’histologie et l’immunohistochimie permettent de distinguer au moins trois pathotypes de PR : lymphoïde, diffus et pauci-immun.7,8 Un quatrième type dit fibroïde est proposé par certains auteurs (figure 1).7 Selon les données publiées, il n’existe pas de corrélation claire entre les phénotypes cliniques de la PR et ces pathotypes, dont l’hétérogénéité est au moins en partie expliquée par des paramètres tels que la durée de la maladie, son activité et les effets des traitements.
Fig 1
Pathotypes de la polyarthrite rhumatoïde
A : immunomarquage de cellules T (CD3) et B : (CD20) dans le tissu synovial. Echelle 500 microns. B : Analyse par cytométrie de flux (FACS [Fluorescence activated cell-sorting]) d’échantillons de tissu synovial correspondant au même pathotype cellulaire que dans le panneau A. Panneau supérieur : les lymphocytes T et les lymphocytes B ont été respectivement marqués avec les anticorps anti-CD3 et anti-CD20 couplés chacun à un fluorochrome et ensuite analysés par cytométrie de flux. L’abscisse (axe X : anti-CD20+) et l’ordonnée (axe Y : anti-CD3+) représentent l’intensité de la fluorescence émise par les cellules marquées, soit l’expression à la surface cellulaire des marqueurs CD3 et CD20. Basé sur le même principe méthodologique, le panneau inférieur reflète les quantités de fibroblastes (axe X : anti-CD90 +) et de macrophages (axe Y : anti-CD45+) présentes dans les mêmes échantillons biologiques analysés précédemment.
Le pathotype lymphoïde ou folliculaire est caractérisé par un infiltrat à prédominance lymphocytaire. Ces lymphocytes peuvent former des agrégats de type SLT. Le type diffus ou myéloïde montre un infiltrat à prédominance myélomonocytaire (macrophages CD68+) et le type pauci-immun est pauvre en cellules infiltrantes. Enfin, dans le type fibroïde, ce sont les fibrocytes qui prédominent.
Les signatures moléculaires de ces pathotypes peuvent se chevaucher considérablement, mais certains gènes y sont exprimés préférentiellement (figure 2). Ainsi, il a été démontré dans une population de patients avec PR non répondeurs au méthotrexate7 que le pathotype lymphoïde partage des gènes de réponse immune avec le pathotype myéloïde. Les gènes exprimés dans le pathotype lymphoïde sont restreints aux gènes d’activation et différenciation lymphocytaire T et B, production d’immunoglobulines, présentation d’antigènes et les voies de signalisation Janus Kinase/Signal Transducers and Activators of Transcription (JAK/STAT) et interleukine (IL)-17. En revanche, le type myéloïde exprime des gènes associés à la chimiotaxie, production de TNF-α et IL-1β, les voies de signalisation Toll-like receptor (TLR) et Nucleotide oligomerization domain receptors (NLR), la phagocytose médiée par le récepteur Fcγ et la prolifération des cellules mononuclées. Les produits des gènes associés à la réponse inflammatoire et la cicatrisation tissulaire sont présents dans la forme pauci-immune, alors que dans la forme fibroïde les gènes exprimés appartiennent à la voie de signalisation TGFβ et bone morphogenetic protein (BMP), les protéines SMAD (Small worm phenotype and Mothers Against Decapentaplegic), des processus d’endocytose et projections cellulaires, mais pas aux réponses immunes.
Fig 2
Analyse transcriptomique de la distribution des gènes
Analyse transcriptomique de la distribution de famille de gènes dans différents phénotypes du tissu synovial. Les transcrits sont représentés en lignes et les sous-groupes de tissus en colonnes (type lymphoïde (rouge), myéloïde (violet) et fibroïde (vert)). L’échelle à gauche de la carte reflète le niveau d’expression des transcrits. Les transcrits dont l’expression est détectée sous la moyenne sont en violet et au-dessus de la moyenne en rouge, un dégradé de couleurs reflétant le niveau de sous- ou surexpression de chaque transcrit. L’ordre des gènes met en évidence les motifs d’expression (signature moléculaire) particuliers de chaque groupe qui aident à les distinguer.
Les résultats prospectifs d’une étude anglaise dans une population d’arthrite débutante avec biopsies synoviales sériées sont attendus en 2019 et permettront de confirmer la réalité des pathotypes synoviaux comme entités distinctes au sein de la PR et leur association éventuelle à des profils cliniques de sévérité et/ou de réponse au traitement. Une confirmation multicentrique et à plus large échelle de cette hypothèse (par opposition à celle d’un continuum cellulaire et moléculaire) sera néanmoins nécessaire.
Valeur prédictive de la réponse au traitement
A quelques exceptions près, comme par exemple la meilleure réponse au rituximab des PR séropositives non répondeuses aux anti-TNF-α (par opposition aux séronégatives), il n’existe pas de biomarqueur fiable permettant de prédire la réponse au traitement. Une multitude d’études pangénomiques, transcriptomiques, épigénétiques, métabolomiques et de biomarqueurs sanguins et urinaires n’a pas permis de détecter des éléments prédictifs de réponse.37 Bien que la médecine de précision, basée uniquement sur le tissu synovial, reste pour le moment un objectif trop ambitieux et peut-être simpliste dans la PR, des données intéressantes associant les biomarqueurs synoviaux et la réponse au traitement ont été publiées.
A titre indicatif, une surexpression dans la synoviale des PR débutantes de gènes induits par le TNF-α est corrélée à l’activité de la maladie et prédictive de l’absence de réponse au traitement de fond de première ligne.38 En ce qui concerne les inhibiteurs du TNF-α, le pathotype myéloïde et l’expression synoviale de TNF-α, ainsi que d’autres gènes associés aux macrophages inflammatoires ont été associés à la réponse à l’infliximab, sans pour autant donner un élément prédictif pour tous les patients.39,40 En revanche, le pathotype lymphoïde avec présence de SLT prédisait une mauvaise réponse aux inhibiteurs du TNF-α.41 De plus, l’expression synoviale de gènes associés à la division cellulaire et aux réponses immunes a été associée à une mauvaise réponse à l’adalimumab (anti-TNF-α).42 Cependant, une autre étude a rapporté des résultats contradictoires avec une meilleure réponse à l’infliximab lorsque des agrégats lymphocytaires sont présents dans la synoviale.33 Il est toutefois possible de réconcilier ces résultats contradictoires par le fait qu’une diminution des SLT sous anti-TNF-α est associée à une bonne réponse clinique, alors que leur persistance est au contraire retrouvée dans les cas réfractaires.29
De manière intéressante et contre-intuitive, aucune corrélation n’a été démontrée entre la diminution du nombre de lymphocytes B synoviaux et la réponse clinique au rituximab.43 La persistance de plasmocytes synoviaux est associée à une mauvaise réponse au rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20 déplétif des lymphocytes B périphériques, mais pas forcément de ceux présents dans la synoviale, où la repopulation de lymphocytes B est souvent observée au niveau des SLT.29 Par ailleurs, les plasmocytes ne sont pas porteurs du CD20 et ne sont donc pas la cible du rituximab.
Une signature moléculaire dans le sang périphérique de type interféron de type I (IFN I), dont les membres de la famille induisent – entre autres – la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes, a été associée à l’absence de réponse au rituximab.44,45 La même signature IFN I était plus fréquente chez les répondeurs au tocilizumab (anti-IL-6R).46 Ce traitement diminue globalement l’infiltrat lympho-plasmocytaire synovial ainsi que le nombre de macrophages, lymphocytes T et plasmocytes (seulement une tendance pour les lymphocytes B), mais ces résultats ne sont pas différents entre répondeurs et non-répondeurs. Cependant, la surexpression de gènes du cycle cellulaire et de la voie de signalisation Ras a été observée plutôt chez les répondeurs. Les modifications des signatures moléculaires synoviales induites par le tocilizumab sont semblables à celles du rituximab et du méthotrexate, mais distinctes des anti-TNF-α.47 Enfin, une signature moléculaire synoviale induite par le TNF-α prédit une mauvaise réponse au tocilizumab.38
Conclusion
Les rhumatismes inflammatoires sont des maladies histologiquement hétérogènes sans que ceci puisse expliquer parfaitement ni leur présentation clinique, ni la variabilité de la réponse au traitement. Au cours de la dernière décennie, la classification de ces maladies au niveau histologique a significativement avancé avec la standardisation des techniques d’acquisition et d’analyse du tissu synovial. La rhumatologie rattrape gentiment son retard par rapport à d’autres disciplines pionnières dans la caractérisation du tissu pathologique, telles que l’oncologie. La « médecine de précision » en ce qui concerne le traitement de la PR n’est toutefois pas un objectif réaliste en l’état actuel des connaissances et, en dehors d’études cliniques, la prescription des DMARD repose sur une approche empirique prenant en compte les algorithmes en vigueur, les aspects financiers et les préférences du soignant et du patient. L’absence de biomarqueurs fiables permettant de prédire de manière sensible et spécifique la réponse au traitement ne doit pas faire perdre de vue qu’il persiste un besoin considérable à en identifier, afin de mieux traiter les différentes maladies rhumatismales tout en réduisant les coûts associés à l’exposition empirique aux traitements.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ La PR est une maladie cliniquement et histologiquement hétérogène sans corrélation franche entre ces deux aspects
▪ Il n’existe pas (encore) de consensus sur la classification des pathotypes de la PR, mais leur spectre comprendrait les pathotypes pauci-immun, fibroïde, myéloïde et lymphoïde (diffus ou folliculaire)
▪ L’utilité de l’histologie synoviale en tant que biomarqueur reste à prouver et s’intégrera probablement dans un modèle prédictif plus complexe
Auteurs
Ilias Lazarou
Service de rhumatologie, Département de médecine, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
ilias.lazarou@hcuge.ch
Laurent Méric De Bellefon
Service de rhumatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc
Avenue Hippocrate 12, 1200 Bruxelles
laurent.meric@uclouvain.be
Bernard Lauwerys
Service de rhumatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc
Avenue Hippocrate 12, 1200 Bruxelles
bernard.lauwerys@uclouvain.be
Cem Gabay
Service de rhumatologie Hôpitaux universitaires de Genève