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| ISO 690 | Canuto, A., Meiler, C., Weber, K., Hôpital de jour et communauté thérapeutique : un soin efficace pour les patients psychiatriques âgés, Rev Med Suisse, 2008/153 (Vol.4), p. 952–956. DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.153.0952 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2008/revue-medicale-suisse-153/hopital-de-jour-et-communaute-therapeutique-un-soin-efficace-pour-les-patients-psychiatriques-ages |
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| MLA | Canuto, A., et al. Hôpital de jour et communauté thérapeutique : un soin efficace pour les patients psychiatriques âgés, Rev Med Suisse, Vol. 4, no. 153, 2008, pp. 952–956. |
| APA | Canuto, A., Meiler, C., Weber, K. (2008), Hôpital de jour et communauté thérapeutique : un soin efficace pour les patients psychiatriques âgés, Rev Med Suisse, 4, no. 153, 952–956. https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.153.0952 |
| NLM | Canuto, A., et al.Hôpital de jour et communauté thérapeutique : un soin efficace pour les patients psychiatriques âgés. Rev Med Suisse. 2008; 4 (153): 952–956. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.153.0952 |
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Articles thématiques : psychogériatrie
16 avril 2008
Hôpital de jour et communauté thérapeutique : un soin efficace pour les patients psychiatriques âgés
DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.153.0952
Day hospital end therapeutic community : an effective care for the elderly psychiatric out patients
The effectiveness of psychiatric day hospital care in elderly patients remains disputed. Based on a therapeutic community approach, psychotherapeutic day hospital treatment was evaluated in 122 elderly depressed patients and 76 demented patients suffering from behavioural and psychological symptoms. Neuropsychiatric symptoms, quality of life and therapeutic community progress were assessed at day hospital admission and discharge. In absence of any change in pharmacological treatment, results show a significant reduction of depressive and neuropsychiatric symptoms as well as improved adhesion to therapeutic community treatment, even in the demented patients. Results further reveal improved mental quality of life and subjective perception of clinical progress in depressed patients.
Résumé
L’efficacité des hôpitaux de jour psychiatriques pour personnes âgées reste controversée. Basé sur la communauté thérapeutique, le suivi psychothérapeutique d’un hôpital de jour psychogériatrique a été évalué pour 122 patients dépressifs et 76 patients souffrant d’une démence associée à des symptômes neuropsychiatriques. La symptomatologie, la qualité de vie ainsi que l’adhésion à la communauté thérapeutique ont été étudiées en début et fin de suivi. En absence de tout changement du traitement pharmacologique, les résultats montrent une réduction significative de la symptomatologie dépressive et neuropsychiatrique et l’augmentation de l’adhésion à un modèle de soins, même en présence d’une démence. Ils révèlent une amélioration de la qualité de vie des patients dépressifs et de la perception subjective de leur progrès clinique.
Introduction
La prise en soins en hôpital de jour de patients adultes souffrant d’une pathologie psychiatrique est une option largement reconnue dans le dispositif de soins ambulatoires. La déclinaison des soins varie entre des interventions de crise à très court terme, des interventions de soutien plus intensives et des programmes de réhabilitation au long cours. 1 La nature des outils thérapeutiques employés est très hétérogène et seul un tiers des hôpitaux de jour se définissent comme ayant une spécificité psychothérapeutique.2,3 Quant aux populations âgées, selon certains auteurs, les hôpitaux de jour s’avèrent trop coûteux, perturbent les routines des patients et créent un stress supplémentaire pour les familles4 alors que d’autres mettent en évidence leur importance dans la prévention des hospitalisations, l’amélioration des états cliniques et le maintien à domicile des patients.5-7 Pour des patients déprimés, les hôpitaux de jour améliorent la symptomatologie ainsi que le niveau de fonctionnement, la qualité de vie et le fonctionnement social.8,9 Pour des patients atteints de troubles cognitifs, ils réduisent les symptômes neuropsychiatriques et le fardeau des familles, et ils contribuent à retarder les institutionnalisations.10-12
Parmi les différents modèles d’intervention, la communauté thérapeutique utilise le dispositif soignant pour faciliter des changements psychologiques à travers un processus qui inclut la combinaison de moments formels, structurés, et de moments informels et libres.13 L’alternance d’approches individuelles et groupales ainsi que les échanges entre pairs et avec l’équipe soignante permettent l’intégration de parties différentes de la personnalité et de l’histoire du patient.14 L’efficacité d’une telle communauté thérapeutique, mise en place au sein de l’hôpital de jour du Service de psychiatrie gériatrique des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), a été évaluée au cours des trois dernières années.
L’Hôpital de jour
Cette structure semi-résidentielle, créée en 1999, accueille un maximum de 50 patients par jour, âgés de plus de 62 ans, vivant à domicile et souffrant d’un trouble psychiatrique (associé ou non à des troubles cognitifs), selon une fréquence bi- ou trihebdomadaire.
L’équipe pluridisciplinaire offre des soins psychiatriques intensifs selon une approche multidimensionnelle, basée sur des interventions individuelles et groupales, associées à un travail de liaison avec les familles et le réseau de soins du patient. Le suivi individuel permet de définir et de suivre les objectifs psychothérapeutiques propres à chaque patient. Le travail groupal inclut les dimensions psychothérapeutique, artistique, corporelle et sociale, ainsi que la connaissance de la maladie et de son traitement, et l’intégration dans la communauté.
Le groupe de psychothérapie d’orientation psychodynamique favorise la reconnaissance et le partage des émotions en lien avec le vécu de la personne et encourage la recherche du sens de la situation actuelle dans l’histoire du patient.
A travers les processus créatifs, les groupes artistiques (art-thérapie et musicothérapie) encouragent l’expression et la compréhension des émotions, parfois difficiles à formuler verbalement. La production artistique aide à parler de soi-même indirectement et à prendre conscience de ses propres compétences. La psychomotricité a comme but la (re)découverte du corps et du mouvement dans un contexte sécurisé et contenant. Elle offre la possibilité d’effectuer des expériences correctrices du vécu corporel à travers la découverte de ses ressources et l’exploration de nouvelles possibilités.
Le groupe d’habiletés sociales vise à restaurer les liens avec le réseau social, associatif et de loisirs souvent fragmentés pour des patients psychiatriques âgés. Ce groupe se révèle un point de repère dans la structuration du quotidien en dehors de l’hôpital de jour.
Le groupe médicaments est un forum ouvert autour des thèmes liés au traitement et plus spécifiquement à l’intégration du traitement médicamenteux dans la vie quotidienne. A travers l’amélioration de l’information et la découverte des expériences d’autrui, ce groupe favorise l’adhésion du patient aux soins.
Le groupe typiquement communautaire, l’assemblée générale, est un moment de rencontres entre soignants et patients, qui offre un espace pour clarifier des conflits, manifestes ou latents, prendre des décisions, et ainsi réguler le fonctionnement de la vie communautaire. L’axe groupal est complété de manière régulière par des entretiens avec les familles et le réseau de soins extérieur afin de coordonner les objectifs poursuivis dans l’intérêt du patient et pour soutenir, si besoin, les aidants naturels.
Partie intégrante du programme, le groupe famille réunit mensuellement les proches des patients en leur offrant un espace de parole et de partage affectif.
Patients et méthodes
L’évaluation du programme a porté sur un premier groupe de 122 patients souffrant d’un trouble dépressif (75% unipolaire et 25% dans le cadre d’un trouble bipolaire, selon la CIM-10) et un deuxième groupe de 76 patients avec un diagnostic de démence (CIM-10) associée à des symptômes psychiatriques (40% troubles de l’humeur, 17% agitation, irritabilité, 13% troubles du sommeil, 10% troubles psychotiques, 8% autres troubles du comportement), suivis à l’hôpital de jour entre 2004 et 2007. Le degré de sévérité de la démence était léger à modéré (selon le Clinical Dementia Rating Scale – CDR), et n’a pas changé significativement entre l’entrée et la sortie : 59% CDR ≥ 2 à l’entrée et 68% CDR ≥ 2 à la sortie. Le tableau 1 décrit les deux groupes sur le plan sociodémographique. La durée médiane du suivi était de 3,3 mois pour les patients déprimés et de huit mois pour les patients avec troubles cognitifs. Dans les deux groupes, la majorité des patients (85% et 84% respectivement) étaient traités avec des médicaments psychotropes sans changement statistiquement significatif des prescriptions entre l’entrée et la sortie, soulignant le fait que l’indication principale à la prise en soins est de type psychothérapeutique.
L’évolution des patients entre l’entrée et la sortie a été évaluée par les variables suivantes : symptômes dépressifs pour les patients déprimés (Geriatric Depression Scale – GDS) et symptômes neuropsychiatriques pour les patients avec troubles cognitifs (Neuropsychiatric Inventory – NPI) et, pour les deux groupes, les composantes physique et psychique de la qualité de vie (Medical Outcome Health Survey – Short Form – SF-12), ainsi que le progrès clinique dans la communauté thérapeutique évalué par le patient et par son infirmier référent (Client Assessment Summary – CAS et Staff Assessment Summary – SAS). Cette batterie d’évaluations fait partie du bilan standard de l’hôpital de jour et l’utilisation des résultats (sous forme anonyme) est compatible avec les exigences du Comité d’éthique des HUG. Le test de McNemar a été effectué pour comparer les variables binaires (prescription médicamenteuse), et le test de Student pour échantillons appariés pour comparer les variables continues (GDS, NPI, SF-12 et CAS/SAS).
Résultats
Pour les patients avec troubles dépressifs, toutes les mesures ont montré une amélioration statistiquement significative à l’exception de la qualité de vie physique : le score de dépression est descendu de 6,69 (ET 3,61) à 4,90 (ET 3,60) (p < 0,001) ; la qualité de vie psychique a augmenté de 42,46 (ET 5,34) à 45,42 (ET 5,24) (p = 0,005) ; et le progrès clinique dans la communauté thérapeutique s’est amélioré de 48,72 (ET 6,13) à 51,92 (ET 4,73) selon les patients (p < 0,001) et de 45,16 (ET 6,72) à 51,32 (ET 3,88) selon les soignants (p < 0,001 ). La corrélation entre les résultats des patients et des soignants était significative à l’entrée (rs = 0,261 ; p = 0,017) et à la sortie (rs = 0,295 ; p = 0,012).
Quant aux patients avec troubles cognitifs, les résultats n’ont pas mis en évidence de changement significatif au niveau de la qualité de vie, ni au niveau du progrès clinique mesuré par le patient. Par contre, l’amélioration a été statistiquement significative pour les symptômes neuropsychiatriques (le score du NPI diminuant de 32,45 (ET 2,63) à 19,30 (ET 2,65) : p < 0,001) et le progrès clinique, mesuré par l’infirmier référent, augmentant de 43,80 (ET 0,81) à 45,02 (ET 0,76) (p = 0,0498). Dans ce groupe, les scores CAS et SAS n’ont pas montré de corrélation significative.
Discussion
Les résultats de cette première évaluation suggèrent que l’outil de la communauté thérapeutique se révèle applicable et efficace pour une population âgée. Concernant les patients avec troubles cognitifs, le manque de concordance entre l’autoévaluation et l’hétéroévaluation de l’adhésion au modèle communautaire, mis en évidence précédemment,7 semble indiquer que, tout en améliorant leur état clinique, les patients souffrant de troubles cognitifs avancés ne seraient pas en mesure de rapporter de manière empirique leur adhésion à une structure aussi complexe que celle de la communauté thérapeutique. Cependant, de nombreuses observations cliniques indiquent que le progrès de ces patients résulte du sentiment de ne pas être seuls face à la maladie, ainsi que du fait de pouvoir faire l’expérience de nouvelles modalités existentielles dans un milieu contenant et sécurisant, et d’avoir l’impression de pouvoir venir en aide à d’autres personnes. Les résultats des soignants pourraient indiquer que l’efficacité de ces facteurs thérapeutiques ne requière pas nécessairement une intégrité des fonctions cognitives. Propres à la thérapie groupale, ces facteurs sont probablement amplifiés par la vie communautaire qui les rend actifs et opérationnels aussi dans les moments informels tels que les repas ou les pauses entre les activités plus structurées. La participation à la vie communautaire et à des activités thérapeutiques, favorisant et facilitant l’insight, permet aux patients une amélioration de l’état clinique en l’absence de changements significatifs de la prescription médicamenteuse. Ce résultat renforce des suggestions récentes de la littérature en faveur de l’application de traitements non pharmacologiques dans la prise en soins de la démence.15
En ce qui concerne les patients avec troubles dépressifs, l’amélioration clinique se manifeste non seulement par une diminution des symptômes, mais aussi par une amélioration de la qualité de vie psychique et par une progression de l’adhésion au type de traitement. L’hôpital de jour faciliterait ainsi davantage l’intégration de la maladie dans un processus de compréhension, de prise de conscience et d’adaptation, que la normalisation d’un état symptomatique. D’autre part, l’effort fondamental de syntonie des différentes parties impliquées dans les soins est confirmé par la concordance entre l’autoévaluation et l’hétéroévaluation de l’adhésion à la communauté thérapeutique. L’harmonisation des objectifs thérapeutiques, les indications de début et la gestion des fins de traitements sont des moments-clés de tout processus thérapeutique et constituent des défis autant pour le soignant que pour le patient.
La présente étude est une des premières à évaluer la spécificité d’une approche communautaire dans la prise en soins psychothérapeutique de cette population. La généralisation des résultats nécessiterait néanmoins leur reproduction dans une étude incluant des démences sévères, ainsi qu’un groupe contrôle. Les futurs travaux devront par ailleurs porter sur une meilleure compréhension des déterminants des changements observés, à savoir les mécanismes intrapsychiques et individuels tels que la structure de personnalité, mais aussi les mécanismes sous-jacents au processus psychothérapeutique tels que la dynamique groupale.
Implications pratiques
> L’hôpital de jour constitue un outil de soins valable pour les personnes âgées avec troubles psychiatriques
> L’approche type communauté thérapeutique est aussi indiquée dans la prise en soins des personnes ayant un trouble psychiatrique associé à des troubles cognitifs
> L’hôpital de jour peut améliorer les symptômes mais aussi la qualité de vie et l’adhésion au traitement chez des patients âgés souffrant de troubles dépressifs