Introduction

Le bypass gastrique (RYGB : Roux-en-Y gastric bypass) est considéré comme la méthode de référence en chirurgie bariatrique. Il s’agit d’une opération mixte : restrictive, petite poche proximale de 15-20 ml de volume, et malabsorptive, court-circuit alimentaire de 90-150 cm de l’intestin grêle proximal. Le RYGB a montré d’excellents résultats sur l’évolution pondérale à moyen et long termes, permettant d’après de récentes études une diminution de comorbidités associées à l’obésité comme le diabète, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle et le syndrome des apnées du sommeil chez plus de 60% des patients.1 Cependant, 98% des patients opérés développent de multiples carences en micronutriments et également en protéines. Sur le plan osseux, cette situation de malnutrition semble accélérer la perte osseuse, causant ainsi une fragilité de l’os avec augmentation du risque fracturaire. Il est donc indispensable, dans le cadre du suivi postopératoire de ces patients, d’inclure une évaluation de la santé osseuse. L’objectif de cet article est d’analyser le rôle des marqueurs biologiques du métabolisme de l’os et de la densitométrie dans le suivi après chirurgie bariatrique et de proposer des suggestions concernant leur utilisation dans la pratique clinique.

Marqueurs biologiques

Hormone parathyroïdienne et vitamine D

Le bypass gastrique détermine une diminution de l’absorption du calcium et de la vitamine D, qui s’effectue physiologiquement dans le duodénum et le jéjunum proximal (figure 1). En plus du montage chirurgical, de nombreux facteurs peuvent influencer le transport intestinal du calcium et sa biodisponibilité tels que le pH du suc gastrique, la teneur du régime alimentaire en phosphore, en glucides, en protides, en fibres végétales et en graisses. A ceci s’ajoute une réduction des apports en calcium, favorisée par une intolérance au lactose, qui se développe fréquemment après l’intervention. Cette combinaison de réduction d’apports et diminution d’absorption est responsable, dans la quasi-totalité des cas de patients opérés, d’une hyperparathyroïdie secondaire, en mesure de déterminer, notamment à long terme, une augmentation du remodelage osseux pouvant aboutir à des situations d’ostéopénie et d’ostéoporose.2

Figure 1

L’absorption de la majorité des micronutriments a lieu au niveau gastrointestinal dans la partie entre les deux lignes noires, court-circuitée après le bypass

Ceci explique les carences vitaminiques plus fréquentes après le bypass gastrique, en particulier les carences en calcium et en vitamine D.

Pour ces raisons, la mesure des taux de PTH (hormone parathyroïdienne) constitue le paramètre le plus important pour suivre l’évolution de l’hyperparathyroïdie et anticiper les éventuels problèmes au niveau de l’os. Nous proposons habituellement les dosages combinés des taux de PTH, de vitamine D et du calcium corrigé tous les trois mois dans l’année qui suit l’intervention, tous les six mois pendant la deuxième année postopératoire et par la suite, lorsque la situation est stable sur le plan biologique, une fois par année, à vie. La concentration de calcium reste généralement dans les normes, tandis que les valeurs de la PTH peuvent très rapidement doubler déjà pendant les premiers mois postopératoires et que la concentration de vitamine D se réduit parallèlement à l’augmentation de la PTH. Il est difficile, voire impossible, de se référer à des valeurs absolues de vitamine D et/ou PTH pour définir à quel moment il est nécessaire de mettre en place un traitement substitutif. Dans notre pratique quotidienne, nous avons l’objectif d’essayer d’anticiper le remodelage négatif de l’os et pour ceci nous allons suivre l’évolution des deux valeurs combinées PTH et vitamine D : en effet, nous démarrons une substitution dès que la PTH commence à augmenter et la vitamine D à descendre, et lorsque cette tendance est confirmée par deux dosages consécutifs à un intervalle de trois mois. La cible thérapeutique sera d’amener la PTH à des valeurs inférieures à 50 ng/l. Concernant la vitamine D, nous envisageons une concentration moyenne autour de 30 μg/l ; cependant, en raison de la grande variabilité interindividuelle, pour certains patients, il sera nécessaire de viser plutôt 40-50 μg/l pour stabiliser la PTH à 50 ng/l, et pour d’autres, il sera déjà suffisant d’obtenir une concentration de 20 ng/l (figure 2A et 2B).

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Figure 2

L’évolution postopératoire des concentrations plasmatiques de l’hormone parathyroïdienne (PTH) et de la vitamine D est très variable et dépend notamment de l’adhérence thérapeutique du patient

Protéines, albumine et préalbumine

Le maintien d’un apport adéquat de calcium et vitamine D est très important, mais il n’est pas toujours suffisant à l’obtention d’un taux de PTH < 50 ng/l. Lorsqu’une substitution conséquente en calcium et vitamine D n’est pas suffisante pour atteindre cette cible, permettant d’éviter le remodelage osseux, il faut toujours vérifier les apports en protéines. En effet, en situation de carence protéique, la formation osseuse est réduite, même en présence de taux suffisants de calcium et vitamine D. Plusieurs mécanismes contribuent aux carences protéiques après un RYGB : la carence d’apport (liée à un certain dégoût pour la viande, des difficultés de mastication), la diminution des sécrétions enzymatiques (comme par exemple les enzymes pancréatiques et le pepsinogène, proenzyme à l’origine de la pepsine), et la réduction de la surface d’absorption intestinale.

Malheureusement les dosages plasmatiques des protéines, albumine et préalbumine ne sont pas de bons marqueurs biologiques de l’état nutritionnel. En effet, dans la plupart des cas, nous mesurons des concentrations normales, tandis que les apports sont totalement insuffisants, responsables d’une situation d’hypercatabolisme à l’origine d’un remodelage osseux négatif. Idéalement, il serait nécessaire de réaliser un dosage des acides aminés, mais qui n’est pas effectué de routine.

Dans ce contexte, l’anamnèse alimentaire constitue l’unique outil nous permettant d’avoir des informations sur l’état protéique des patients ayant subi un bypass gastrique. L’évaluation de la variété de la prise alimentaire et de la consommation régulière d’aliments riches en protéines aux repas est facile à réaliser et nous donne déjà des indications importantes concernant une éventuelle carence des apports. Par la suite, il est possible d’impliquer une diététicienne afin d’intégrer les détails sur le plan de l’analyse quantitative et qualitative du type de protéines consommées.3,4 Ces informations seront indispensables pour déterminer quel supplément alimentaire utiliser. Les résultats préliminaires d’une étude réalisée au CHUV ont mis en évidence une baisse des apports en protéines de 70% entre la période préopératoire et la première année après l’intervention.

Beta-crosslaps (télopeptide C)

Les beta-crosslaps sont des produits de dégradation du collagène de type 1 qui représente la majeure partie de la matrice osseuse organique (> 90%). Particulièrement intéressants parmi les fragments de dégradation du collagène de type 1 sont les télopeptides (CTx), pour lesquels l’acide alpha-aspartique est transformé en acide bêta-aspartique (beta-CTx) après vieillissement de l’os. Les fragments réticulés transversalement des beta-CTx contiennent deux fois l’antigène beta-CTx et sont donc appelés beta-crosslaps. Les petits peptides beta-CTx sont presque entièrement éliminés par les reins, leur signification est donc réduite chez les patients atteints d’une insuffisance rénale. Les beta-crosslaps sont sécrétées dans le sang pendant la résorption osseuse et servent donc comme marqueurs d’ostéolyse.5 Des taux de beta-crosslaps élevés à plusieurs reprises après un bypass gastrique devraient faire suspecter une perte osseuse au décours et nous pousser à compléter le bilan osseux à la recherche d’une ostéoporose.

En raison de la variabilité analytique de ce dosage, de sa corrélation avec la consommation alimentaire (le patient doit toujours être à jeun) et de l’absence des valeurs de référence spécifiques pour les patients obèses, l’interprétation des résultats de ce marqueur est actuellement difficile et par conséquent, son utilisation clinique n’est utile que lorsqu’elle est associée aux autres paramètres biologiques et surtout dans l’analyse de l’évolution progressive postopératoire.

P1NP (propeptide N-terminal du protocollage de type 1)

Un autre marqueur du remodelage osseux qui peut être utile dans l’évaluation du risque d’ostéopénie/ostéoporose est le propeptide N-terminal du procollagène de type 1 (P1NP). La concentration du P1NP dépend de l’activité ostéoblastique et est donc un paramètre qui permet d’évaluer la formation de l’os. En effet, la partie organique de la masse osseuse se compose d’environ 90% de collagène de type 1 et d’environ 10% de protéines non collagéniques. A chaque synthèse d’une molécule de procollagène par les ostéoblastes, une molécule de collagène est incorporée dans la matrice osseuse et deux peptides d’extension sont libérés : le P1NP (côté N terminal) et le P1CP (côté C terminal). Ces propeptides gagnent le milieu interstitiel, puis la circulation sanguine, où ils peuvent être dosés comme marqueurs de la synthèse du collagène. La concentration du P1NP a l’avantage d’être indépendante de la consommation alimentaire. Pour ce paramètre aussi, l’absence des valeurs de référence spécifiques pour les patients obèses rend l’interprétation des résultats de ce marqueur actuellement difficile.

Densitométrie osseuse

La densitométrie (DXA) permet de quantifier la masse osseuse et donc d’évaluer son évolution vers l’ostéopénie et l’ostéoporose. Cependant, l’interprétation de cet examen est très difficile lorsque la perte pondérale est rapide et importante, notamment pendant la première année postopératoire. En effet, la diminution significative du pannicule adipeux induit un changement dans l’inclinaison des deux rayons de la DXA avec, comme conséquence, une modification de la surface de l’os mesurée et donc un résultat donnant une fausse densité osseuse. Ce type d’artefact technique limite la possibilité d’utiliser de manière efficace la densitométrie pendant la phase d’hypercatabolisme caractérisée par une perte de poids de l’ordre de 20-30% du poids préopératoire.

Au-delà de cette limitation, la densitométrie est le gold standard pour suivre l’évolution de l’état osseux. Il serait envisageable de faire une première évaluation déjà dans la phase préopératoire, afin d’identifier les patients ayant une densité osseuse déjà plutôt basse. Il est important de rappeler qu’environ 20% des patients obèses, candidats à l’intervention, présentent déjà une carence en vitamine D (faible exposition au soleil) et une partie aussi une hyperparathyroïdie secondaire.6 Après l’intervention, une DXA peut être programmée entre douze et dix-huit mois postopératoires, c’est-à-dire pendant la phase de stabilisation pondérale. Cet examen constituera donc la mesure de référence (baseline) pour évaluer l’évolution de la densité de l’os au fil des années.

Conclusion

Après un bypass gastrique, on retrouve fréquemment des apports insuffisants en protéines et en calcium et des carences en vitamine D avec une hyperparathyroïdie secondaire. Pour ces raisons, le traitement de l’obésité par chirurgie bariatrique représente un facteur de risque pour le développement d’une ostéopénie ou d’une ostéoporose. Un bilan de la santé osseuse est donc nécessaire avec, en particulier, une bonne anamnèse alimentaire et le suivi régulier des taux de vitamine D et surtout de PTH. En cas d’apport insuffisant de protéines et de calcium et en cas de carence en vitamine D, un traitement doit être rapidement instauré, avec comme objectif le maintien d’un taux de PTH < 50 ng/l.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.